李 林，孟 鑌，李先貴，張麗康，李 劍，李紹雷 (.霍邱縣周集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，安徽 霍邱7400;.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床外科應(yīng)用解剖教研室，安徽 淮南00;.解放軍94754部隊(duì)醫(yī)院，浙江嘉興40)

脾臟是腹部內(nèi)臟中最容易受損的器官。在腹部閉合性損傷中，脾破裂可高達(dá)40%。在腹部開放性傷中，脾破裂也達(dá)10%［1］。近年來，脾破裂保脾手術(shù)取得了新進(jìn)展，隨之保脾手術(shù)也逐漸推廣到各級(jí)醫(yī)院臨床外科。選擇我院及教學(xué)醫(yī)院從2000年1月到2013年1月治療的脾破裂保脾手術(shù)112例的完整資料，對(duì)其保脾術(shù)后療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組脾破裂患者112例，男73例，女39例。年齡4～72歲，平均27.6歲，其中18歲以下21例，其中8歲以下兒童和嬰幼兒6例。車禍傷60例，墜落傷24例，擠壓傷16例，刀刺傷12例。按我國第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的脾破裂Ⅳ級(jí)分級(jí)法，本組病例Ⅰ級(jí)脾破裂76例，Ⅱ級(jí)脾破裂26例，Ⅲ級(jí)脾破裂7例，Ⅳ級(jí)脾破裂3例。在112例中，合并胸腹腔臟器損傷68例，其中胃腸損傷28例，肺和氣管食管損傷24例，肝損傷16例;合并失血性或創(chuàng)傷性休克者36例;合并骨折者22例。

1.2 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，經(jīng)腹直肌做約長8 cm的切口，常規(guī)腹腔探查，根據(jù)脾臟損傷的程度、部位、范圍決定行脾臟縫合修補(bǔ)加大網(wǎng)膜墊片縫補(bǔ)、部分脾切除或者全脾切除。不論單純縫合修補(bǔ)或的脾部分切除術(shù)都應(yīng)該首先控制脾蒂，減少創(chuàng)面出血，然后清除脾的失活組織。在清創(chuàng)或部分切脾時(shí)應(yīng)多保留脾門的脾組織，在脾包膜上做魚口狀切口，多保脾的包膜組織，便于縫合時(shí)兩側(cè)脾包膜相對(duì)合;若遇到殘脾斷面粗大血管出血時(shí)，應(yīng)鉗夾后作縫扎止血，縫合殘脾創(chuàng)面應(yīng)自內(nèi)向外用垂直和水平褥式縫合法，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)不留死腔，由于脾實(shí)質(zhì)脆，縫線打結(jié)易撕裂造成出血。筆者采用在裂口處注入生物蛋白膠，然后將裂口用羊腸線或絲線行間斷貫穿交鎖U型縫合，再牽引大網(wǎng)膜覆蓋縫扎在裂口縫合處，最后放置引流管關(guān)腹，術(shù)后觀察生命體征。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥66例，其中出現(xiàn)感染發(fā)熱28例;脾動(dòng)脈結(jié)扎后出現(xiàn)脾壞死27例;粘連性腸梗阻8例，脾部分切除再次出血者3例。感染發(fā)熱和粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，脾壞死和脾部分切除術(shù)后出血者經(jīng)再次脾切除術(shù)后治療痊愈。術(shù)后平均住院16 d。出院前保脾成功者術(shù)后經(jīng)B超檢查脾臟周圍無局部積液或膿腫。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均顯示脾功能滿意。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超CT也顯示原位脾臟修復(fù)良好。自體移植的脾組織薄片生長良好，沒有發(fā)現(xiàn)壞死液化等異常變化。

3 討論

目前，在國內(nèi)保脾手術(shù)方法主要有粘合凝固止血、縫合修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、破裂捆扎術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎、全脾切除伴自體脾組織移植。由于脾臟外科技術(shù)的長足進(jìn)步，保脾性手術(shù)在脾臟外傷治療中的應(yīng)用日益廣泛。脾損傷開展保脾手術(shù)的基本原則:①先保命后保脾;②年齡越小越優(yōu)先保脾;③根據(jù)脾損傷程度恰當(dāng)選擇保脾措施;④多種保脾措施可聯(lián)合應(yīng)用，如脾動(dòng)脈結(jié)扎加縫合修補(bǔ)等［2］。但對(duì)于有脾動(dòng)靜脈主干破裂、嚴(yán)重廣泛的脾碎裂、脾門撕脫、脾臟損傷伴其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或伴空腔臟器破裂而造成腹腔污染、合并其他嚴(yán)重?fù)p傷等應(yīng)盡快搶救等情況之一的，不能保脾［3-4］。年齡60歲以上或主要臟器功能不全者及脾臟病變者，也不宜選擇保脾手術(shù)。

隨著人們對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，從傳統(tǒng)的全脾切除保命到現(xiàn)狀保脾意識(shí)的不斷增強(qiáng)，保脾手術(shù)越來越受到大家的重視，保留脾臟的手術(shù)方法也在不斷更新改進(jìn)，保脾手術(shù)的成功率也在不斷提高，效果良好。但是我們也不得不承認(rèn)，在很多病情急、損傷重等多種特殊情況下實(shí)施保脾手術(shù)仍然存在很大的困難。面對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀需要，要想實(shí)現(xiàn)既能控制出血又能保留脾臟的外科手術(shù)方法，就需要我們大家共同努力，不斷克服前進(jìn)道路上的種種困難。

［1］姜洪池，侯利民.腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷與剖腹探查［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(7):391-394.

［2］喬海泉，代文杰，劉 冰，等.脾損傷的脾保留手術(shù)-10年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(6):343-345.

［3］夏穗生，曹秀峰，姜洪池.現(xiàn)代脾臟外科學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:74.

［4］姜洪池，陳孝平.實(shí)用脾臟外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2003:578-649.