王 鈺，孫慧勤，李 蓉，王軍平，史春夢，徐 輝，粟永萍 (第三軍醫(yī)大學軍事預防醫(yī)學院防原醫(yī)學教研室，重慶400038)

防原醫(yī)學是軍事預防醫(yī)學的主要課程，是一門綜合性很強的軍事醫(yī)學學科，主要研究戰(zhàn)時核武器和平時電離輻射所致人體傷害醫(yī)學防護及救治［1-2］。既往防原醫(yī)學教育以專業(yè)基礎(chǔ)知識的灌輸為主要教學方式，理論與實踐脫離，使學員在接受理論時十分吃力，對課程內(nèi)容不感興趣，教學效果事倍功半，不利于人才的培養(yǎng)。通過近幾年的實踐與探索，我們從學科整合出發(fā)，將基礎(chǔ)醫(yī)學及臨床醫(yī)學的知識融會貫通，熟練掌握并靈活應(yīng)用解剖組織學知識，對于學員理解疾病的起因，病理改變，臨床表現(xiàn)有很大的幫助，從而極大地促進軍事醫(yī)學的學習［3］。本文就如何運用局部解剖學知識提高急性皮膚放射損傷教學體會報告如下。

1 皮膚組織結(jié)構(gòu)是急性皮膚放射損傷分度的基礎(chǔ)

身體局部短時間內(nèi)受到大劑量電離輻射，受照部位所發(fā)生的皮膚損傷稱為急性放射性皮膚損傷。急性放射性皮膚損傷臨床上分為4度，分別為Ⅰ度脫毛反應(yīng);Ⅱ度紅斑反應(yīng);Ⅲ度水皰反應(yīng);Ⅳ度潰瘍、壞死反應(yīng)。急性放射性皮膚損傷的分度是該章節(jié)的重點和難點，如何讓學員能夠迅速理解掌握急性放射性皮膚損傷的分度，教員可以結(jié)合皮膚組織結(jié)構(gòu)層次，將各度損傷程度與皮膚的解剖層次對應(yīng)起來。例如I度急性皮膚放射損傷主要是皮膚附屬器受損，Ⅱ度主要是傷及表皮和真皮淺層，Ⅲ度傷及表皮和真皮深層，Ⅳ度則皮膚全層組織均發(fā)生病變，甚至累及皮下組織、肌肉以至骨骼。如此一來，學員對急性皮膚放射損傷分度就有了直觀的認識。此外，教員可以引導學員將放射性皮膚損傷的分度與燒傷分度進行比較，激發(fā)學員學習的興趣，在比較中更牢固地掌握新知識。

2 急性皮膚放射損傷的臨床表現(xiàn)

由于急性皮膚放射損傷程度不同，其臨床表現(xiàn)有很大的不同，分別表現(xiàn)為脫毛、紅斑、水皰或壞死潰瘍。臨床表現(xiàn)的不同歸根結(jié)底在于射線損傷的皮膚組織結(jié)構(gòu)不同。教員可以從皮膚組織結(jié)構(gòu)入手，結(jié)合皮膚各種組織細胞的輻射敏感性不同，分別講解各種不同臨床表現(xiàn)所對應(yīng)的損傷組織。首先，最輕的皮膚放射損傷是脫毛反應(yīng)，其損傷的靶器官是皮膚附屬器毛囊和皮脂腺，其原因在于皮膚組織細胞輻射敏感性不同，例如在皮膚及附屬器中，以皮脂腺、毛囊及表皮基底層對射線較敏感，皮脂腺對射線最敏感。雖然毛囊和皮脂腺位于真皮層，但由于它輻射高度敏感，非常容易受損，表現(xiàn)為3 Gy劑量照射就能使毛囊及皮脂腺細胞變性形成粟粒樣丘疹，毛囊生發(fā)層細胞變性萎縮毛發(fā)脫落。如果受照劑量增大，受損器官除了皮膚附屬器之外，還表現(xiàn)為另一輻射敏感細胞-血管內(nèi)皮細胞不同程度的損傷。如血管擴張則表現(xiàn)為初期紅斑，表現(xiàn)為皮膚潮紅，但可消退，亦稱之為假性紅斑;血管栓塞、出血表現(xiàn)為真性紅斑，不可消退;血管損傷，通透性增強，組織間液體潴留形成水皰;血管進一步損傷閉塞，表皮及真皮細胞間期死亡脫落即成潰瘍。輻射劑量越高，則血管損傷越重，呈現(xiàn)為不同的臨床表現(xiàn)。因此緊密結(jié)合皮膚組織中輻射敏感組織細胞的分布特點和皮膚結(jié)構(gòu)層次講解急性放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)，能促使學員理解并掌握皮膚放射損傷各種臨床癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵點。

3 急性皮膚放射損傷的治療

急性皮膚放射損傷的治療有賴于對皮膚組織局部解剖學的掌握，其原則是采取全身治療和局部治療相結(jié)合的綜合治療方法。首先應(yīng)盡快脫離放射源，消除放射性沾染，避免再次照射;保護皮膚的損傷部位，防止外傷和各種理化刺激;消除炎癥，防止繼發(fā)感染，促進組織愈合;對經(jīng)久不愈的潰瘍，可手術(shù)治療。針對上述治療原則，教員需要讓學員理解治療方案制定的依據(jù)，做到有的放矢。從組織結(jié)構(gòu)來看，皮膚放射損傷不僅是皮膚的改變，對皮下組織及血管系統(tǒng)也存在損傷，影響著皮膚局部的供血及供氧。由于皮膚的干細胞如表皮基底層細胞、毛囊干細胞等都是輻射敏感細胞，射線使皮膚周圍或局部殘留的皮膚干細胞的數(shù)目及分裂能力均降低，必然使修復過程的細胞遷移、增殖或分化均較慢，這就決定了放射性皮膚損傷愈合時間比普通損傷的更長。再次，外周血細胞是射線的敏感細胞，射線對創(chuàng)面局部炎性細胞造成破壞，創(chuàng)面的炎性細胞數(shù)量減少、功能減弱，皮膚損傷易并發(fā)感染。針對放射性皮膚損傷這些特點，對于急性放射性皮膚損傷的救治關(guān)鍵就在于促進皮膚愈合細胞的再生，改善皮膚血供，消除炎癥防止繼發(fā)感染。據(jù)此，有學者嘗試了各種放射性損傷的治療方案，例如中藥聯(lián)合抗生素［4］，中藥能夠清熱解毒、收斂生肌、促進愈合，對Ⅳ度損傷配合全身抗菌治療，能有效地預防和抑制多種細菌，兩者聯(lián)合使用可以明顯促進損傷愈合。因此，只要理解了射線對皮膚組織結(jié)構(gòu)的損傷及其后續(xù)效應(yīng)，學員就很容易理解為何采取種種相應(yīng)的治療措施。對于Ⅳ度皮膚放射性損傷，由于皮膚全層組織均發(fā)生病變，甚至累及皮下組織、肌肉以至骨骼，必要時就需要手術(shù)治療。手術(shù)方案的選擇更是取決于放射性損傷皮膚的深度和層次，例如對于傷及皮膚全層的放射性潰瘍，可以考慮大張皮片移植;而深達肌肉或骨骼的潰瘍，則考慮皮瓣移植?？傊?，在放射性皮膚損傷治療過程中所采取的治療手段，例如促進再生、改善微循環(huán)、消除炎癥，防止繼發(fā)感染，或是手術(shù)治療，都是根據(jù)放射性損傷皮膚結(jié)構(gòu)的程度的對應(yīng)治療。學員能否掌握皮膚組織局部解剖，是正確制定治療方案的關(guān)鍵。

綜上所述，把皮膚局部組織學的知識引入到急性皮膚放射性損傷教學中，能夠幫助學員從更深層次理解急性放射性皮膚損傷，包括不同分度以及相應(yīng)的病理變化和一系列臨床表現(xiàn)，同時學員可以在理解皮膚放射損傷結(jié)構(gòu)層次的基礎(chǔ)上掌握相應(yīng)的治療原則和方案，進而提高急性放射性皮膚損傷的整體教學效果。

［1］程天民.軍事預防醫(yī)學概論［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:4-11.

［2］徐 輝.核武器與平時核事件醫(yī)學防護學［M］.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2009:1.

［3］劉登群，李 蓉，王軍平，等.局部解剖知識在放射性碘防護實驗教學中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學雜志，2013，22(1):119.

［4］秦日昇.中西結(jié)合治療III和Ⅳ度急性皮膚放射損傷［J］.中華放射腫瘤學雜志，2004，13(4):331.