李海澈

(遼寧衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，遼寧 沈陽 110101)

患者知情同意權(quán)被法律確認(rèn)并強(qiáng)化保護(hù)，患者充分實(shí)現(xiàn)了意愿，卻對醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐帶來些許影響。依法參與臨床實(shí)踐活動是醫(yī)學(xué)生的權(quán)利，但患者害怕成為“試驗(yàn)品”，一旦獲知有實(shí)習(xí)生參與診療，往往拒絕實(shí)習(xí)行為。一面是醫(yī)學(xué)生有權(quán)利、有必要學(xué)習(xí)，另一面是患者不同意則無法學(xué)習(xí)，由于摻雜了太多法律之外的非理性因素，導(dǎo)致兩種權(quán)利并未按照法律劃定的理想邊界和諧存在，而是在現(xiàn)實(shí)中對峙，形成沖突并亟待協(xié)調(diào)。

一、患者知情同意權(quán)理應(yīng)受到強(qiáng)化保護(hù)

知情同意權(quán)是一項(xiàng)人格權(quán)，蘊(yùn)含著患者的生命利益和人格尊嚴(yán)，《侵權(quán)責(zé)任法》中將該權(quán)利歸納為:醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案。由于該法“自始至終都貫徹體現(xiàn)了對于人的生命健康的終極關(guān)切”，［1］《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施進(jìn)一步確立了知情同意權(quán)在醫(yī)患權(quán)利體系中的優(yōu)先地位。患者知情同意權(quán)理應(yīng)受到強(qiáng)化保護(hù)，這是由醫(yī)患信息不對稱所決定的。知情同意對象 (醫(yī)療行為)的人身侵襲性、權(quán)利主體 (患者)的廣泛性與潛在性、權(quán)利功能的基礎(chǔ)性 (人權(quán))決定了該權(quán)利必須充分體現(xiàn)對弱者生命、尊嚴(yán)、利益的特別眷顧。［2］從知情同意權(quán)的本質(zhì)考慮，“即使進(jìn)一步演變?yōu)椤颊呦碛幸磺行畔⒌闹闄?quán)’，也無不可”［3］。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐行為是與患者有關(guān)的醫(yī)療信息，當(dāng)然囊括在知情權(quán)范圍內(nèi)，患者接受診療時(shí)，對施行于自身的醫(yī)學(xué)實(shí)踐項(xiàng)目理應(yīng)享有知情權(quán)，可以同意或拒絕。

二、維護(hù)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利亦具有正當(dāng)性

1.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利是一項(xiàng)基本權(quán)利。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利被憲法、法律所保護(hù)。我國《憲法》確定了公民有受教育的基本權(quán)利。臨床實(shí)習(xí)權(quán)利以受教育權(quán)為基礎(chǔ)，具有合憲性。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐科學(xué)，學(xué)生必須通過實(shí)習(xí)過程，較為系統(tǒng)地掌握醫(yī)療相關(guān)知識和基本操作技能，具備專業(yè)工作能力，完成學(xué)習(xí)任務(wù)，國家和學(xué)校有義務(wù)采取各項(xiàng)措施保障醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)權(quán)利。

2.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利內(nèi)容被法律規(guī)范具體化?！夺t(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)第3條第2款列明:“醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)踐活動在臨床教學(xué)基地進(jìn)行，在臨床帶教教師指導(dǎo)下參與臨床診療活動，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目的”。這是對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利的確認(rèn)。第12條規(guī)定:“醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實(shí)施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)?！边M(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利的內(nèi)容。

3.保障醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生秩序及公民生命健康權(quán)益。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須從醫(yī)學(xué)教學(xué)源頭著手，只有使醫(yī)學(xué)生獲得必要的實(shí)踐鍛煉，才能完成醫(yī)療工作的新老接續(xù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保護(hù)公民生命健康權(quán)益。如果醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐空間過度受限，對基本醫(yī)療操作欠缺經(jīng)驗(yàn)，會增加從業(yè)后的過失風(fēng)險(xiǎn)，其后果是損害了患者的遠(yuǎn)期利益。

三、患者知情同意權(quán)與醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利沖突的原因

1.人類共同健康利益和私人利益在規(guī)范層面的暫時(shí)割裂。知情同意權(quán)主要被民法調(diào)整，關(guān)注對個(gè)體私益的保護(hù)。而醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)權(quán)利的價(jià)值具有社會性，除了滿足個(gè)體學(xué)習(xí)需求外，還兼顧醫(yī)學(xué)事業(yè)的承接發(fā)展，關(guān)注如何通過提高醫(yī)療服務(wù)水平維護(hù)“人群共同健康利益”，進(jìn)而具體化為維護(hù)每個(gè)公民未來的健康利益，兩者的價(jià)值目標(biāo)在此處具有共性。我國立法著重于平衡知情同意權(quán)與醫(yī)療權(quán)的價(jià)值沖突，在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)領(lǐng)域，尚且缺乏協(xié)調(diào)共同健康利益與私人利益的合理路徑，現(xiàn)實(shí)中不斷遭遇權(quán)利的碰撞，而沒有可行的解決措施，長此以往，價(jià)值目標(biāo)交叉的兩項(xiàng)權(quán)利割裂為各自的利益陣營，無法調(diào)和。觀其遠(yuǎn)景，是損害了包括患者在內(nèi)的共同健康利益，與知情同意權(quán)的法益背道而馳。

2.理想的權(quán)利關(guān)系被醫(yī)患現(xiàn)實(shí)所打破。為協(xié)調(diào)兩項(xiàng)權(quán)利的沖突，《規(guī)定》第11條力求設(shè)計(jì)一種理想的權(quán)利關(guān)系，即“帶教醫(yī)生就實(shí)習(xí)情況對患者充分說明，取得信任，患者也會對此理解，知情并同意?！钡@種構(gòu)筑卻被醫(yī)患現(xiàn)實(shí)打破。現(xiàn)實(shí)之一，緊張的醫(yī)患關(guān)系造成患者過度自我保護(hù)?；颊唢枃L病痛，希望得到尊重與治愈，“而大多數(shù)情況下，醫(yī)生對患者的恐懼和焦慮不加考慮，而將注意力集中于作為知識而非信息的臨床數(shù)據(jù)，以便決定可能的治療方案”［4］。醫(yī)生對患者人格的忽視，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，患者在自認(rèn)為“不安全”的醫(yī)療環(huán)境下高度警惕，拒絕實(shí)習(xí)“鍛煉”則成為一種自我保護(hù)措施?，F(xiàn)實(shí)之二，寬泛的實(shí)習(xí)準(zhǔn)入造成患者對實(shí)習(xí)生不信任。很多醫(yī)學(xué)院校對教學(xué)效果把握寬泛，學(xué)生實(shí)習(xí)前水平參差不齊，因?yàn)閷?shí)習(xí)生不規(guī)范操作導(dǎo)致患者損害的情況時(shí)有發(fā)生，久之，患者對醫(yī)學(xué)教育成果不信任，更增加了患者同意實(shí)習(xí)的難度?，F(xiàn)實(shí)之三，帶教醫(yī)生未對患者充分告知，導(dǎo)致患者抵觸。教學(xué)醫(yī)院一般較為繁忙，醫(yī)生難免對實(shí)習(xí)參與信息的告知有所遺漏，如果實(shí)習(xí)操作項(xiàng)目是關(guān)系患者生命健康或隱私的重要內(nèi)容，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，更會加重患者對實(shí)習(xí)行為的抵觸情緒。在上述不利狀態(tài)下，維持和諧權(quán)利關(guān)系面臨極大的挑戰(zhàn)。

3.權(quán)利義務(wù)內(nèi)容模糊造成權(quán)利運(yùn)行中的沖突。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)項(xiàng)目復(fù)雜，目前法律規(guī)范較模糊，缺乏對門診項(xiàng)目和手術(shù)項(xiàng)目、隱私和非隱私項(xiàng)目的區(qū)別性規(guī)定。患者對實(shí)習(xí)信息的知情程度、同意的具體形式難以把握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做法千差萬別，實(shí)踐中表現(xiàn)為“概括式同意”或“概括式否定”，即醫(yī)生提示患者有學(xué)生實(shí)習(xí)，患者口頭同意則視為接受全部的實(shí)習(xí)項(xiàng)目;如果患者拒絕，實(shí)習(xí)權(quán)利則完全被排斥。就患者而言，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)信息獲知不充分，對實(shí)習(xí)具體項(xiàng)目及保障機(jī)制不了解，無法正確判斷同意權(quán)行使的后果，只能通過一概否定來排除風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)法律關(guān)系中，權(quán)利義務(wù)內(nèi)容模糊導(dǎo)致權(quán)利在運(yùn)行中過于隨機(jī)，沒有確定的邊界，沖突則難免產(chǎn)生。

四、協(xié)調(diào)雙方權(quán)利沖突的對策建議

患者行使知情同意權(quán)為法律所確認(rèn)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利亦具有正當(dāng)性。協(xié)調(diào)兩項(xiàng)權(quán)利，應(yīng)當(dāng)以權(quán)益平衡為目標(biāo)進(jìn)行制度發(fā)展，既回歸法律又不僅僅局限于法律。

1.保障患者知情權(quán)，構(gòu)建多元化同意制度。促進(jìn)權(quán)利的和諧，要兼顧患者近期人身利益與社會共同健康利益，最終實(shí)現(xiàn)患者權(quán)益最大保護(hù)效果?；颊呖赡芑谡J(rèn)知障礙，對醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)一概排斥。因此，有必要細(xì)化相關(guān)制度，對不同情況加以區(qū)分。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)告知制度，保證患者對實(shí)習(xí)參與信息充分知情，教學(xué)醫(yī)院要絕對信守承諾，做到對告知內(nèi)容的遵守與執(zhí)行。根據(jù)實(shí)習(xí)內(nèi)容的安全級別、是否關(guān)系患者隱私等情況，構(gòu)建多元化同意制度。第一，對少量安全非隱私醫(yī)療項(xiàng)目適用“推定同意制度”?！巴贫ㄍ庵贫取痹谠缙诒惶岢觯?］，筆者認(rèn)為，該制度細(xì)化后具有可行性。推定同意制度必須限定范圍，并配套嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制和責(zé)任制度。如果患者自主選擇“教學(xué)醫(yī)院”就醫(yī)，推定其同意接受預(yù)先公示的非隱私門診教學(xué)項(xiàng)目;或預(yù)先公示的，在帶教老師指導(dǎo)下的某些安全無創(chuàng)式診療參與等，患者有權(quán)拒絕，但應(yīng)以明示方式作出。第二，隱私醫(yī)療項(xiàng)目增設(shè)“預(yù)約制度”及“有償同意制度”。患者就醫(yī)時(shí)突然面對實(shí)習(xí)要求會感到尷尬，拒絕實(shí)習(xí)的意思表示難免具有“應(yīng)激性”，與隱私相關(guān)時(shí)，應(yīng)激性更為明顯。對隱私醫(yī)療項(xiàng)目建議設(shè)立“實(shí)習(xí)預(yù)約制度”，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)頁、現(xiàn)場公示等手段，公開當(dāng)日診室實(shí)習(xí)計(jì)劃，提前預(yù)約患者配合實(shí)習(xí)，給患者充分的心理適應(yīng)。同時(shí)，采取“有償同意制度”，對配合的患者給予適度酬謝。第三，手術(shù)項(xiàng)目變“概括同意”為“項(xiàng)目同意制度”。手術(shù)是創(chuàng)傷治療，同意內(nèi)容應(yīng)采取書面列舉方式，在手術(shù)協(xié)議中列明實(shí)習(xí)參與的詳細(xì)內(nèi)容及安全保障，患者有權(quán)選擇列舉項(xiàng)目的全部或部分。患者及親屬有疑義時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明對項(xiàng)目執(zhí)行的誠實(shí)遵守。

2.設(shè)置實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度，提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)工作者要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為保障醫(yī)療質(zhì)量設(shè)置了從業(yè)資格許可制度。醫(yī)學(xué)生的診療水平不能等同于臨床工作者來要求，但其理論基礎(chǔ)和實(shí)踐能力也應(yīng)達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，才能保障醫(yī)療實(shí)習(xí)的安全性。在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利獲取上，目前存在“設(shè)置臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度”觀點(diǎn)［6］，筆者同意這一觀點(diǎn)，并認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由國家或地區(qū)根據(jù)醫(yī)學(xué)分科統(tǒng)一組織考試，內(nèi)容以基本理論和基本技能為主，成績合格者獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。避免某些學(xué)生基本理論欠佳就直接在患者身上操作，提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的社會評價(jià)。

3.提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)參與主體的法律意識，加強(qiáng)對患者的宣傳教育?；颊咧橥鈾?quán)以最大限度保護(hù)患者利益為落腳點(diǎn)，而醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利以培養(yǎng)和造就高素質(zhì)衛(wèi)生人才、為人民健康服務(wù)為目標(biāo)，兩者殊途同歸。知情同意權(quán)絕不是為了阻礙醫(yī)學(xué)而存在的，“想要知情同意發(fā)揮真正的作用，就必須明確知情同意的實(shí)質(zhì)，即:病人自主、保護(hù)病人追求醫(yī)療公正、克服人們對知情同意的種種偏見和誤解”［7］。我們追求權(quán)利的和諧，離不開醫(yī)患之間的理解和信任。帶教醫(yī)生要維護(hù)患者權(quán)益，讓患者了解實(shí)習(xí)操作的保障機(jī)制，取得患者的信任。實(shí)習(xí)生也要提高法律意識和道德水平，服從帶教老師的指導(dǎo)，尊重、關(guān)懷患者。醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)采取多種形式加大宣傳，讓患者理解醫(yī)學(xué)教育的重要性，通過全社會的共同努力，保障醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)正常開展。

患者知情同意權(quán)與醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利的沖突，是醫(yī)學(xué)服務(wù)社會過程中的暫時(shí)波折。伴隨生物—醫(yī)學(xué)—社會模式的自我完善及依法治國進(jìn)程的加快，法律將在上升與發(fā)展中對這一矛盾做出應(yīng)答，兩項(xiàng)權(quán)利也會達(dá)到最理想的平衡。

［1］王利明.走向私權(quán)保護(hù)的新時(shí)代——侵權(quán)責(zé)任法的功能探討［J］.社會科學(xué)戰(zhàn)線，2010，(9):153.

［2］張靜，張繼旺，王梅紅.論一種“強(qiáng)勢”的知情同意權(quán)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2011，(9):19.

［3］馬輝，孫文利.論我國患者知情同意權(quán)的“異化”［J］.法制與社會，2011，(3):80.

［4］［美］S.K.圖姆斯.病患的意義［M］.青島:青島出版社，2000.25.

［5］王宇彤，張秀敏，張占偉，等.醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)生有關(guān)“權(quán)力”問題的探討［J］.高等醫(yī)學(xué)教育，2001，(5):35.

［6］馬玲娜，尹梅.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的權(quán)利問題研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2011，(9):63.

［7］孟競玲.知情同意的中國式困境分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2011，(7):72.