★ 夏清麗 崔維奇 (．江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌330006;．江西省南昌市第三醫(yī)院南昌330009)

腎結(jié)石是指位于腎盞、腎盂及腎盂和輸尿管連接部的結(jié)石，大多數(shù)位于腎盂內(nèi)。按結(jié)石成份，腎結(jié)石分為含鈣腎結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、感染性結(jié)石及藥物性結(jié)石、基質(zhì)石等。

對(duì)于腎結(jié)石的病因比較復(fù)雜，可能與氣候環(huán)境、遺傳、年齡、攝入高蛋白、高糖、低纖維膳食等有關(guān)。龐氏等［i］對(duì)玉林市7 259名市民和農(nóng)民進(jìn)行了腎臟B超檢查，同時(shí)按性別、年齡、膳食狀況等進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果:腎結(jié)石總發(fā)病率為7．82%，男為9．27%，女為5．50%。隨著年齡增加，腎結(jié)石患病率呈上升趨勢(shì)，攝入動(dòng)物肉類蛋白多者，腎結(jié)石有所增多，攝入白蔗糖過(guò)多者腎結(jié)石亦有所增多;膳食中以糧食蔬菜為主者腎結(jié)石有所減少。廣西柳州地區(qū)1994年及1999年分別為151/10萬(wàn)人及169/10萬(wàn)人。廣西不僅是尿石癥高發(fā)區(qū)，而且呈逐年增加趨勢(shì)［2］。這些說(shuō)明我國(guó)腎結(jié)石發(fā)病率仍在不斷上升。

近年來(lái)對(duì)于腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療發(fā)展迅速，方式多樣如:經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡，體外沖擊波碎石等。由于結(jié)石大小、數(shù)目及病人相關(guān)病情不同，對(duì)于手術(shù)及治療方式的選擇，需要根據(jù)實(shí)際情況分析。

1 經(jīng)皮腎鏡術(shù)(PCNL)

首要關(guān)鍵步驟是建立工作通道，理想的工作通道應(yīng)具有離腎內(nèi)主要結(jié)石路徑近、能方便到達(dá)各腎盞及腎盂輸尿管、出血風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)，常用定位方法有X線及B超兩種，單用B超定位可達(dá)到滿意效果，B超可清楚顯示各個(gè)積水腎盞、腎結(jié)石的部位、腎實(shí)質(zhì)的厚度、穿刺路徑的結(jié)構(gòu)及穿刺針的入針?lè)较?、深度，還可使術(shù)者患者免受X線輻射之害，適宜對(duì)大于2cm腎結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角型結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石、胱氨酸結(jié)石有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石、輸尿管上段或連接部狹窄、取腎孟、輸尿管上段的異物等。

國(guó)內(nèi)對(duì)于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的研究如羅氏等［4］回顧分析行經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療的346例腎結(jié)石患者的臨床資料，結(jié)果279例一期清石完全，32例行二期手術(shù)，34例行殘余結(jié)石ESWL術(shù)，手術(shù)時(shí)間60－180分鐘，平均90分鐘，1例術(shù)后輸血600mL，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡的工作通道可分為標(biāo)準(zhǔn)通道和微創(chuàng)通道。對(duì)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)的臨床效果分析，莊氏等［5］回 顧 性 分 析284例腎結(jié)石患者，其中136例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，148例采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，結(jié)果:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石時(shí)間延長(zhǎng)，兩者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率等均無(wú)顯著差異性，兩者均具有術(shù)中損傷小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。FER－NANDEZ等［6］研究證實(shí)，MPCNL并發(fā)癥發(fā)生率似乎低于標(biāo)準(zhǔn)PCNL。SRIVASTAVA等7報(bào)道 PCNL術(shù)中及術(shù)后損傷腎血管導(dǎo)致發(fā)生大出血的概率約為1．4%。

2 輸尿管軟鏡

輸尿管軟鏡可分為普通式及組合式。組合式輸尿管軟鏡是一種可拆卸式輸尿管軟鏡，其主要的部件可隨時(shí)拆卸及更換，克服了普通輸尿管軟鏡的主件容易損壞，維修價(jià)格比較昂貴的缺點(diǎn)，聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石具有安全、微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于結(jié)石體積較小、腎盞無(wú)明顯積水，以及因解剖特點(diǎn)預(yù)期ESWL效果不良的患者，治療腎結(jié)石療效確切，并發(fā)癥少。國(guó)內(nèi)對(duì)于組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石研究報(bào)道較少，黃氏等［8］運(yùn)用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石33例，結(jié)果:27例(27/33例)病例均順利碎石，單次碎石成功率81．8%，手術(shù)時(shí)間25－75分鐘。術(shù)中出血量少，術(shù)后有2例出現(xiàn)低熱，無(wú)明顯的輸尿管損傷穿孔、術(shù)后高熱、敗血癥等情況。其余6例病例中，1例因合并輸尿管上段息肉水腫，進(jìn)鏡后因腎盂內(nèi)血塊較多無(wú)法碎石，改行ESWL碎石成功;1例因輸尿管扭曲狹窄無(wú)法進(jìn)鏡改經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL);2例腎下盞結(jié)石因下盞漏斗－腎盂夾角過(guò)小無(wú)法碎石改行ESWL后1例成功碎石，另1例因結(jié)石過(guò)硬，結(jié)石殘留;2例因輸尿管狹窄留置DJ管2周后第2次行輸尿管軟鏡順利碎石。

3 體外沖擊波碎石(ESWL)

體外沖擊波碎石(ESWL)是把體外沖擊波聚焦于結(jié)石，將結(jié)石碎成泥砂狀，可經(jīng)尿道隨尿液排出體外治療腎結(jié)石，具有高效、安全、損傷小的特點(diǎn)。ESWL治療腎結(jié)石有一定的禁忌癥，如腎以下尿路有器質(zhì)性梗阻，裝有心臟起搏器，過(guò)度肥胖，凝血功能異常，腎功能不全，孕婦等不宜體外碎石;對(duì)復(fù)雜性及多發(fā)性腎結(jié)石或腎功能不全者宜輸尿管鏡腔內(nèi)碎石(URS)或經(jīng)皮腎取石術(shù)(PCNL)。張氏等9回顧性分析ESWL治療的腎結(jié)石108例。結(jié)果:ESWL治療108例腎結(jié)石平均時(shí)間90分鐘(45－150分鐘)，結(jié)石處理時(shí)間30－70分鐘。15個(gè)腎臟殘留結(jié)石，術(shù)后2周行體外碎石或二期碎石。一次碎石取凈率81．5%，無(wú)嚴(yán)重出血及感染。

至于輸尿管軟鏡碎石術(shù)的整體碎石效果，已接近于PCNL、高于ESWL，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上低于PCNL，恢復(fù)時(shí)間較PCNL快，在遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)上低于ESWL。相比較ESWL和PCNL而言，輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、有效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更為醫(yī)患雙方所接受。因此，鑒于醫(yī)生和患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提高、經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展以及群眾健康意識(shí)的普及，目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療尿路結(jié)石在主要碎石手段中所占比例呈逐步上升趨勢(shì)［10，11，12］。

腎結(jié)石的藥物治療如中藥排石是治療泌尿系結(jié)石的常用方法，服用方便，病人易接受，在現(xiàn)代碎石術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用，可加速小結(jié)石的排出［13］。ESWL后加用有較強(qiáng)利尿排石作用的中成藥制劑，如排石顆粒沖劑、腎石通沖劑等，可提高結(jié)石排凈率，縮短療程，且能夠減少或減輕并發(fā)癥，既方便了患者在門診治療，又為患者節(jié)省了治療費(fèi)用［14］。根據(jù)沖擊波致腎損傷機(jī)制和中藥在抗組織損傷方面的理論，中藥中山藥、熟地、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮為六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰基本方;車前子、金錢草、石葦利水通淋，促進(jìn)碎石排出;丹參及三七粉活血化瘀，保護(hù)和促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)及迅速消除組織充血;黃芪益氣利水。對(duì)高能沖擊波所致腎水腫、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎纖維化等腎損傷有預(yù)防和修復(fù)作用［15－18］。

對(duì)于腎結(jié)石治療方法選擇，影響因素很多，其中包括醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、其所掌握的微創(chuàng)技術(shù)的熟練程度、各種腔鏡和碎石工具的設(shè)備運(yùn)行情況、患者的身體狀況和具體腎結(jié)石的病情等。對(duì)于不具備某些器械和技術(shù)，為了患者的安全，醫(yī)生可以先采用比較熟悉的技術(shù)進(jìn)行相關(guān)治療。

微創(chuàng)手術(shù)追求安全、微創(chuàng)、痛苦少易接受、有效、廉價(jià)易承受、恢復(fù)快、及并發(fā)癥少。術(shù)后用中藥治療，更減輕因手術(shù)及疾病本身對(duì)機(jī)體的不良損傷。

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