★ 酈沖 秦琬玲 (．江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌330006;．江西省中醫(yī)院 南昌330006)

冠心病心絞痛是指由于冠狀動脈狹窄導(dǎo)致冠脈供血不足，引起心肌暫時缺血缺氧的臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)里沒有冠心病心絞痛此類病名，但根據(jù)文獻(xiàn)記載，類似癥狀描述很多，如“胸痹”、“心胃病”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”等。本文擬就痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛的病因病機(jī)以及近幾年來采用痰瘀同治法辨證治療冠心病心絞痛的研究進(jìn)展作一綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對痰瘀互結(jié)證病因病機(jī)的認(rèn)識

水谷之精是生成血液的基本物質(zhì)。《靈樞·訣氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，亦來源于飲食水谷，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。津液有充養(yǎng)血脈及調(diào)節(jié)血液濃度的作用?！鹅`樞·邪客》曰:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！闭f明“津血同源”的理論?！鹅`樞·百病始生》曰:“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！薄兜は姆ā吩弧疤祾娥鲅?，遂成窠囊?！敝赋鎏禎崤c瘀血同為人體氣血津液代謝失常的產(chǎn)物，痰來自津，瘀本于血，病理上為“痰瘀同病”［1］。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痰瘀互結(jié)證病因病機(jī)的認(rèn)識

2．1 痰瘀互阻證與脂質(zhì)代謝、冠脈病變的關(guān)系 褚氏等［2］通過冠脈造影研究冠心病中醫(yī)證型與血脂水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)痰瘀互阻證組和氣陰兩虛證組血脂水平明顯高于其他組，通過冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變及中重度病變關(guān)系中最常見的為痰瘀互阻證，冠脈狹窄90%以上的常見證候為痰瘀互阻證。證明痰瘀互阻證與高脂血癥的密切關(guān)系，及該證患者冠脈病變的嚴(yán)重程度，揭示祛瘀化痰法在臨床治療冠心病合并高脂血癥患者中的重要意義。

2．2 痰瘀互阻證與血液流變學(xué)的關(guān)系 李氏等［3］對164例冠心病患者進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)測定，心血瘀阻型和痰濁壅塞型在全血粘度(低切)、纖維蛋白原中高于其他組，而在血漿粘度中絕對值高于其他組。認(rèn)為心血瘀阻、痰濁壅塞證型相對來說處于冠心病的早期，處于以實證為主階段，因此表現(xiàn)出全血粘度、纖維蛋白原、血漿粘度明顯高于正常狀態(tài)，以此指導(dǎo)臨床辨證用藥。

2．3 痰瘀互阻證與胰島素抵抗的關(guān)系 劉氏［4］等研究心絞痛中醫(yī)證型與胰島素抵抗及外周血單核細(xì)胞過氧化物酶體增殖物激活受體γ信使核糖核酸表達(dá)的關(guān)系中，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗在痰瘀互結(jié)型心絞痛中水平最高。胰島素抵抗是產(chǎn)生“痰瘀痹阻”的共同土壤，國內(nèi)外研究表明胰島素抵抗在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［5］，這對應(yīng)用化痰祛瘀法治療該病提供了客觀參考依據(jù)。

2．4 痰瘀互阻證與細(xì)胞粘附分子的關(guān)系 柏氏等［6］研究發(fā)現(xiàn)冠心病心脈瘀阻證及痰阻心脈證的血漿細(xì)胞粘附分子明顯高于其他證組，提示該病實證存在粘附分子異常表達(dá)，可能處于慢性炎癥狀態(tài)。斑塊內(nèi)的炎癥過程使粘附分子發(fā)生轉(zhuǎn)移和重新合成，誘導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，造成斑塊的不穩(wěn)定甚至破裂及形成血栓，這對中醫(yī)治療痰瘀互阻型冠心病提供了一定抗炎依據(jù)［7］。

2．5 痰瘀互阻證與雌激素水平的關(guān)系 張氏［8］通過女性冠心病患者性激素與血脂代謝的相關(guān)性研究，顯示更年期婦女雌激素與膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，與高密度脂蛋白呈正相關(guān)。據(jù)報道［9］雌激素能增加巨細(xì)胞集落刺激因子的表達(dá)，從而加強(qiáng)低密度脂蛋白清除，降低膽固醇水平，降低缺血/再灌注損傷，保存心臟功能。

3 從痰瘀論治冠心病心絞痛

3．1 痰瘀同治的理論認(rèn)識 津血之間生理上的相關(guān)性，構(gòu)成了痰瘀之間不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，也為痰瘀同治法則的形成提供了理論依據(jù)［10］。《血證論》曰:“須知痰水之壅，由于瘀血使然?！薄蹲C因脈治》曰:“心痹之因……痰凝血滯?！辈苋什凇独^志堂醫(yī)案》中則直接提出:“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間。方用全瓜蔞、薤白、桃仁、紅花。”以上一致將痰瘀互結(jié)作為胸痹心痛的病因病機(jī)，且采用了痰瘀同治之法［11］。

3．2 痰瘀同治的現(xiàn)代研究 痰濁和瘀血在胸痹心痛的發(fā)病中互為因果，共同推動病情進(jìn)展。相關(guān)動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀同治可通過降低血管阻力、抗凝、降脂、抑制變態(tài)反應(yīng)性損害、減輕自由基損傷，對心腦血管損傷有保護(hù)作用［12］。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胸痹心痛的原則頗為一致，為痰瘀同治法在該病的應(yīng)用提供了佐證。

4 痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的治療

對于痰瘀互結(jié)證冠心病心絞痛的治療在臨床上應(yīng)區(qū)別輕重、病位在心、涉及肝脾腎等臟、兼顧氣血陰陽的虛損，辨證論治是取得良效的重要途徑，后世有不少發(fā)展，歸納如下。

4．1 補(bǔ)益心氣、滌痰化瘀法 治療證屬氣虛偏重者，表現(xiàn)為心悸氣短，胸悶不舒或痛，易汗出，面色少華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡黯，舌苔濁膩或滑，脈沉細(xì)或兼滑。張學(xué)文自擬舒心通絡(luò)湯［13］，藥用黃芪、丹參、川芎、紅花、水蛭、姜半夏、全瓜蔞、薤白、三七粉(沖服)、石菖蒲、遠(yuǎn)志、陳皮、茯苓、甘草。王氏［14］擬葛瓜湯以益心氣、活瘀血、化痰濁，藥用葛根、紅花、丹參、赤芍、瓜簍、薤白、川芎、羌活、菊花、石菖蒲、郁金、厚樸、半夏。

4．2 溫通心陽、理痰化瘀法 治療證屬陽虛偏重者，臨床見于胸悶滿痛，氣短氣憋，心悸加重，咳吐痰涎，頭暈惡心，畏寒肢冷，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈濡滑或弦滑。張氏等［15］自擬蔞實化瘀湯，藥用全瓜萎、枳實、半夏、桂枝、黨參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、丹參、土鱉蟲。寧氏［16］自擬溫陽通痹方，藥用生黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、桂枝、薤白、玄胡、炙甘草。

4．3 益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)法 治療證屬氣陰兩虛者，臨床見于胸部隱痛或刺痛，時作時止，心悸氣短，口干不飲，舌紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)弱、澀或結(jié)代。生脈散合丹參飲加味［17］，藥用西洋參、麥冬、五味子、丹參、檀香、砂仁、黃芪、雞血藤、當(dāng)歸、白芍治療;若汗出較甚者加浮小麥、牡蠣;睡眠欠佳者加酸棗仁、合歡皮。

4．4 清熱化痰，活血通絡(luò)法 因痰瘀化熱，臨床可出現(xiàn)胸悶如窒而痛，灼熱感，口干或口苦不欲飲，痰多黃粘，面部烘熱，舌質(zhì)紫黯或見瘀斑，舌苔黃膩或伴少津，中有裂紋或苔濁膩，脈滑數(shù)。用黃連溫膽湯加減［18］，藥用黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、丹參、紅花、郁金、甘草。

4．5 調(diào)脾護(hù)心、除痰化瘀法 治療偏脾虛者，癥見:心胸悶痛，乏力，納呆，便溏，苔膩，脈細(xì)滑。臨床分為5法［19］:健運(yùn)中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁;調(diào)脾養(yǎng)血法，以歸脾湯為主;醒脾化濕法，以三仁湯加減;健脾滌痰法，以黃連溫膽湯、小陷胸湯加減;溫陽理中法，以附子理中湯加桂枝、高良姜、半夏。

4．6 疏肝利膽、化痰逐瘀法 治療肝郁痰瘀痹阻證，患者多初發(fā)心痛，年齡在40多歲，體質(zhì)尚佳，常與情志不暢、精神壓力過大或冠脈痙攣有關(guān)。癥見:心胸或痛或脹，或痛連后背，伴胸悶，善太息，脈弦［20］，方用柴芩溫膽湯加減［21］，藥用柴胡、黃芩、枳實、竹茹、法夏、陳皮、茯苓、丹參、山茱萸、甘草等治療。

4．7 補(bǔ)腎益氣、化痰活血法 治療腎虛痰瘀互結(jié)證者，癥見心中隱痛或憋悶難以言明，自覺心慌，精神抑郁，健忘失眠，腰膝酸軟，早衰等，在女性多發(fā)于絕經(jīng)后，認(rèn)為與絕經(jīng)后雌激素水平改變有關(guān)［22］。益氣藥可強(qiáng)心、增強(qiáng)血管舒張功能;補(bǔ)腎藥平衡陰陽調(diào)節(jié)激素代謝，提高激素水平［23］。在活血化痰藥的基礎(chǔ)上，偏補(bǔ)腎陽多選仙靈牌、補(bǔ)骨脂、炮附子、肉桂等;偏滋腎陰多取生地黃、玄參、女貞子、旱蓮草等;補(bǔ)益腎氣多用人參、黃芪等［24］。

5 結(jié)語

在長期的臨床實踐和研究中，痰瘀同治在冠心病心絞痛中的應(yīng)用日趨廣泛，針對冠心病本虛標(biāo)實，痰瘀互阻的病機(jī)特點(diǎn)，通補(bǔ)兼施，痰瘀同治，為臨床治療提供了豐富的診療經(jīng)驗，為廣大冠心病患者減輕了痛苦。

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