★ 吳秋霞 方顯明 (1．廣西中醫(yī)藥大學01級碩士研究生 南寧530001;．廣西中醫(yī)藥大學 南寧530001)

冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?］。屬中醫(yī)學胸痹、心痛、真心痛等范疇。中醫(yī)學認為冠心病病位在心，但心與脾胃密切相關，致病之實邪多由脾胃虧虛而來，脾胃為氣血生化之源，辨證論治當注重健脾益胃。筆者復習相關文獻，將近10年來從脾胃論治冠心病的研究綜述如下。

1 病因病機探討

張仲景在《金匱要略》中將胸痹的病機歸結為“陽微陰弦”，近代多數醫(yī)家對此認識多傾向于本虛標實:本虛責之臟氣虧損，尤以心脾為主;標實則與痰濁、血瘀、氣滯、寒凝相關。高氏［2］認為，冠心病的發(fā)生緣于心肝脾腎功能失調，感受寒邪，以致瘀血痰濁阻礙氣機，阻塞心脈致胸痹心痛。孫氏［3］認為，冠心病基本病機特點為本虛標實，脾胃損傷為病機的關鍵，其根本原因在于脾胃功能失調。飲食不節(jié)、情志失調、臟腑失和可導致脾胃功能失調引起冠心病的發(fā)生。鄧氏［4］認為，冠心病從脾胃論治的病因病機為氣血運行失和，脾胃失調，痰瘀相關。其中心陰心陽虧損是冠心病的內因為本，痰與瘀為標，痰瘀相關是冠心病的重要病因病機及辨證分型依據。蔡氏［5］認為，“痰濕”是冠心病發(fā)生的始動因素，發(fā)病早期以“痰濕”為主，而“脾為生痰之源”，常用自擬健脾化痰方治療冠心病。

2 發(fā)病機制

2.1 與脾胃相關的機制

脂類代謝異常與脾胃失運有關。高脂血癥是冠心病獨立危險因素。血脂代謝涉及整個消化系統，即中醫(yī)理論中的脾胃。消化系統功能異常導致血脂代謝紊亂，血脂增高，形成動脈硬化而引發(fā)冠心病，屬于中醫(yī)脾胃虛弱、運化失常范疇［6］。

情志因素與冠心病發(fā)病有關。脾胃與情志活動密切相關，有研究表明，精神、心理活動異常可損傷血管內皮細胞，并促進冠狀動脈粥樣硬化的形成［6］。

Hp感染導致冠心病的機制可能如下:Hp可影響脂質代謝及血管內膜損傷，誘導血小板活性增強，誘發(fā)免疫反應，在局部造成粥樣斑塊不穩(wěn)定，同時促進凝血及血栓形成，易致急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛［7］。

神經支配心胃功能?，F代醫(yī)學認為，迷走神經、交感神經、副交感神經都有分支聯絡到胃和心，從而支配心胃功能，故胃部疼痛刺激常引發(fā)心臟疾患，而心病發(fā)作常表現為咽、齒、胃等部位疼痛［8］。

2.2 與多系統相關的機制

有報道［9］，大腦皮層感受應激刺激后，發(fā)出信息到下丘腦，下丘腦產生促腎上腺皮質激素釋放激素，同時激活交感神經系統、HPA軸、腎素血管緊張素－醛固酮系統，釋放應激激素，后者促進動脈粥樣硬化形成。

現代研究證明，“心”的功能不只是解剖學所指心臟的功能，而是對精神－神經－內分泌－免疫－靶組織這個機體最重要調控網絡的整體概括，脾的本質包括現代醫(yī)學消化吸收、水鹽代謝、能量轉化及血液、神經、內分泌、免疫、運動等多系統功能在內，是以消化系統及相關聯系為主的綜合性概括［4］。

3 臨床治療研究

3.1 辨證分型

辨證論治是中醫(yī)學認識疾病和診治疾病的基本原則。冠心病從脾胃論治的證型分類各地尚未統一，如王氏等［10］分為4型:宗氣虧虛型，脾胃失和、心不養(yǎng)血型，濕邪內蘊型，胸陽不振、痰濁內蘊型。路志正分為七型:心脾兩虛型，中氣不足型，濕濁阻滯型，痰熱壅阻型，氣陰兩虛型，脾腎陰虛型，脾胃虛寒型［11］。

王氏［12］認為可分為5型:脾胃虛弱、氣虛不運型，氣虛血少、心脾兩虛型，脾陽虛衰型，脾虛濕盛型，肝脾失調、肝胃不和型。

3.2 治法運用

3．2．1 益氣健脾，補血養(yǎng)心法 寇氏等［13］應用健脾養(yǎng)心湯(黃芪、黨參、淮山藥、當歸、川芎、玉竹、茯苓、酸棗仁、丹皮、肉桂、干姜)治療30例冠心病心絞痛患者，結果:中醫(yī)證候總有效率為96．67%，心電圖總有效率56．67%，硝酸甘油停減率76．19%，認為健脾養(yǎng)心湯有緩解心絞痛發(fā)作、改善心肌缺血作用。陳氏等［14］將120例冠心病心絞痛患者隨機分為2組，治療組60例采用歸脾湯治療，對照組60例予以復方丹參注射液，治療期間除心絞痛發(fā)作較嚴重時舌下含服硝酸甘油外，停服硝酸酯類藥物。結果:心絞痛及心電圖總有效率治療組高于對照組(P＜0．05)，表明補氣血、益心脾之歸脾湯療效優(yōu)于單純活血祛瘀之復方丹參注射液。楊氏［15］用歸脾湯化裁治療冠心病(心脾兩虛證型)65例，結果:顯效5例，有效18例，好轉32例，無效10例，療效滿意。

3．2．2 益氣健脾，化痰通脈法 徐氏［16］遵仲景之法從調理脾胃、斡旋中州入手，擅用祛痰健脾暢脈法，以瓜蔞薤白半夏湯，或溫膽湯合冠心Ⅱ號方加減治療冠心病心絞痛每獲良效。劉氏［17］將107例冠心病患者隨機分為治療組56例、對照組51例，對照組予口服阿司匹林治療，治療組在對照組基礎上給予具有健脾化痰泄?jié)峁πУ狞h參、陳皮、茯苓、澤瀉、半夏等治療，2組均對癥給予常規(guī)內科治療(包括擴冠、抗凝、降壓藥物)，但不給予其它降脂藥物治療。2個月后評價療效:治療組臨床療效優(yōu)于對照組，治療組血脂各項指標較對照組均有改善(P＜0．05)。郭氏［18］采用化痰通絡湯(法半夏、橘紅、茯苓、枳實、丹參、黨參、甘草等)治療35例胸痹心痛患者作為觀察組，對照組33例予復方丹參丸治療，結果:觀察組總有效率為97．2%，明顯高于對照組的78．8%，組間差異有統計學意義(P＜0．05)。

3．2．3 益氣健脾，活血化瘀法 曹氏等［19］將不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為治療組52例與對照組50例，均予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用調脾通絡顆粒(黨參、黃芪、瓜蔞、茯苓、丹參、白術、法半夏、紅花、川芎、薤白、當歸、麥冬、赤芍、炙甘草)，對照組加用血府逐瘀口服液，結果:治療組在臨床療效、心電圖療效、血脂指標及Hs－CRP改善方面優(yōu)于對照組(P＜0．05)，認為以調脾化痰、活血通絡立法組方的調脾通絡顆粒優(yōu)于傳統的活血化瘀藥物。劉氏［20］采用數字隨機表法將64例冠心病患者分為對照組和治療組各32例，對照組采用口服單硝酸異山梨酯片治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加服益氣健脾活血方，此方由四君子湯合桃紅四物湯加減化載。結果:治療組總有效率為90．62%，對照組總有效率為68．75%，認為益氣健脾活血方可有效改善冠心病患者的臨床癥狀和體征。張氏［21］以常規(guī)西藥配合益氣活血化瘀、疏肝健脾補腎中藥湯劑作為治療組治療冠心病心絞痛61例，并與常規(guī)西藥治療的60例進行隨機對照，結果:治療組在緩解心絞痛、改善心電圖、減少硝酸甘油用量、調節(jié)血脂代謝方面均明顯優(yōu)于對照組，且未發(fā)現明顯毒副作用(P＜0．01)。

3．2．4 益氣健脾，痰瘀同治法 楊氏［22］提出了以血瘀和痰濁為核心的胸痹辨證論治體系，治療應從脾入手，以脾論治，針對氣虛痰瘀的病機，創(chuàng)立了益氣化痰、活血通絡之法，取得良好的臨床效果。鄒氏［23］將治療組36例采用益氣化痰活血中藥治療，對照組36例服用消心痛、維生素C。結果:治療組心絞痛癥狀和心電圖療效總有效率均高于對照組，2組總有效比較差異有顯著性(P＜0．05)。張氏等［24］將120例勞力性心絞痛患者分為對照組和治療組，以陽虛痰瘀型胸痹作為治療組予蔞實化瘀湯(全瓜蔞、枳實、半夏、桂枝、黨參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、丹參、蟅蟲)治療，對照組予復方丹參滴丸治療，結果:本方能明顯減少心絞痛的發(fā)作，改善臨床癥狀。

3．2．5 和胃降濁，健脾助運法 調理脾胃法治療胸痹是國醫(yī)大師路志正的代表性學術經驗，他主張調理脾胃當重升降，精心匹配升降開闔相反相承的藥對以加強脾胃運化功能，如化濕時用荷梗升脾陽，藿梗降胃氣;治痰時用瓜蔞滑利豁痰濁，薤白辛散開胸氣，均能較快緩解胸痹癥狀［25］。李七一認為，冠心病若見痰濕停胃，胃氣上逆，胃中濁氣循經注入心脈，阻塞心氣，痹阻心陽，治宜降濁和胃，臨床習用保和丸合平胃散加減［26］。藿香正氣散具有芳香醒脾、化濕和胃之效，張文來運用此方治療一例食滯中阻，氣機不暢，痰阻脈絡，胸陽不展而致胸痹的患者，獲效滿意［27］。

3.3 驗方治療

臨床證實，從脾胃論治治療冠心病的驗方可有效改善患者癥狀。朱氏等［28］采用益氣健脾、通絡止痛法，自擬益氣活絡湯治療55例冠心病心絞痛患者，獲效滿意。盛氏［29］認為行氣活血法治療胸痹收效奇速，但復發(fā)率過高。宣陽通痹為治本之舉，所謂脾胃乃后天之本，從中焦論治胸痹才是重中之重，故應用心胃同治法，自擬參景固本湯(紅景天、紅參、麥冬、五味子、太子參、炙甘草、桂枝、生龍骨 (先煎)、生牡蠣(先煎)、赤芍、黃芪、黨參、茯苓、焦術、藿香、佩蘭、黃連、瓜蔞、薤白)治療200例冠心病心絞痛患者，心電圖改善情況:顯效122例，改善67例，基本無改變或加重者11例，臨床癥狀總有效率98%。辜氏［30］自擬桂芪柴夏丹紅湯聯合西藥作為治療組，治療陽虛痰瘀互結型冠心病心絞痛患者49例，對照組予常規(guī)西藥消心痛、阿司匹林、阿西莫司等藥治療。2組治療后，治療組在癥狀療效、心電圖療效、TC、MCP－1指標改善方面均優(yōu)于對照組(P＜0．05)。

3.4 中成藥治療

從脾胃論治冠心病采用中成藥的臨床報道也不少。王氏等［31］采用隨機數字表法分為丹萎片聯合西藥治療組及西藥對照組，每組33例，結果:治療組臨床總體療效、心絞痛療效、中醫(yī)證候、客觀指標改善方面均優(yōu)于對照組(P＜0．05)。張氏等［32］對98例老年冠心病患者采用心康膠囊(黨參、紅花、瓜蔞、砂仁、毛冬青等)，觀察期間停服硝酸酯類藥物，結論:心康膠囊對老年冠心病患者心絞痛、早搏、高脂血癥、高黏血癥均有良好的治療作用。路氏［33］對40例心絞痛患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上，加服具有益氣活血、化痰通絡功效的心通口服液(黃芪、黨參、麥冬、何首烏、淫羊藿、葛根、當歸、丹參、皂角刺、海藻、昆布、牡蠣、枳實)作為治療組，結果:治療組顯效28例，有效9例，無效或加重3例，總有效率93%，優(yōu)于對照組(P ＜0．05)。

4 調脾胃防冠心病

冠心病患者的預防很重要，而預防中以調理脾胃尤為關鍵。周氏［34］治療胸痹擅于從心脾同病、中陽不足論治。他認為脾陽不足為本，心陽不振為標，故以調治脾胃為主法，通過溫理中焦以振奮心陽。孫蘭軍預防冠心病發(fā)作常用的經驗方為:土炒白術，酒炒白芍，木香，五靈脂，炙甘草，焦三仙。臨床上具體應用時根據具體病情隨證加減用藥［35］。

5 結語

綜上所述，冠心病從脾胃論治具有豐富的理論及實踐基礎，且有較高的臨床價值，充分體現了中醫(yī)的整體觀念，即見心之疾不獨治心。鄧鐵濤教授提出的“五臟相關學說”，也認為疾病非獨一臟之病，乃與五臟失調有關，是整體平衡失調的反映。具體到心系疾病的治療，他強調“心脾相關”、“痰瘀相關”，善于從脾論治冠心?。?6］。故調理脾胃以防治冠心病不失為有效方法，充分體現了中醫(yī)學“同病異治”的辨證思想。但在臨床具體運用中，從脾胃論治適用于冠心病何種中醫(yī)證型?其辨證分型的標準或依據是什么?它與其他治法比較有何優(yōu)勢?這些問題仍有待于今后深入探討與研究。

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