陳 琳，袁 波，楊國(guó)斌

( 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002)

醫(yī)院醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。近年來(lái)，本院將精益管理運(yùn)用于醫(yī)院醫(yī)保管理，按照精益管理理念，以患者需求為目標(biāo)，建立完善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量監(jiān)督體系，不斷改進(jìn)服務(wù)流程，創(chuàng)新服務(wù)模式，降低醫(yī)療成本，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，取得了明顯成效。

1 精益管理的內(nèi)涵與意義

精益管理來(lái)源于20 世紀(jì)80 年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。強(qiáng)調(diào)從客戶需求出發(fā)，降低成本、提高質(zhì)量、加快流程速度和改善資本投入，在提供高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)企業(yè)價(jià)值最大化。面對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支，各國(guó)醫(yī)保部門加大定點(diǎn)醫(yī)院管理力度。通過(guò)改革結(jié)算支付方式、采用第三方監(jiān)督等多種管理手段，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，緩解醫(yī)保基金支付壓力，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)［2］。以減少浪費(fèi)為目標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、降低成本、重視質(zhì)量控制的精益管理經(jīng)驗(yàn)和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院管理中得到很好應(yīng)用［3－5］。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平，改善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義。

2 推行精益管理的思路與實(shí)踐

2.1 加強(qiáng)政策宣教 打牢精益管理思想基礎(chǔ) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策性很強(qiáng)，工作涉及醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是服務(wù)醫(yī)保的基礎(chǔ)。醫(yī)院以精益思想為指導(dǎo)，組織開(kāi)展專題講座、設(shè)立宣傳欄、匯編醫(yī)保政策宣傳冊(cè)、在醫(yī)院行政網(wǎng)頁(yè)設(shè)置醫(yī)保知識(shí)窗等多種形式，普及醫(yī)保知識(shí)。結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，對(duì)人均住院費(fèi)用及藥占比增幅明顯、“醫(yī)保違規(guī)扣減”較多的“重點(diǎn)科室”，科務(wù)醫(yī)師、進(jìn)修生等“重點(diǎn)人群”，門急診收費(fèi)處、入院登記處、住院收費(fèi)處等“重要窗口”人員，進(jìn)行有針對(duì)性地政策培訓(xùn)與指導(dǎo)，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策理解和掌握，提升了醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，為精益管理的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

2.2 優(yōu)化服務(wù)流程 推行精益管理創(chuàng)新舉措 “以人為本”“以病人為中心”是實(shí)施精益管理的首要原則，優(yōu)化就診流程是節(jié)約患者時(shí)間、提高服務(wù)效率和落實(shí)精益服務(wù)理念的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［6］。改造門診科室布局，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)。推行掛號(hào)與收費(fèi)窗口一體化、各類報(bào)告單集中窗口發(fā)放、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺(tái)與?？品衷\臺(tái)等多項(xiàng)措施，整合窗口功能。開(kāi)設(shè)?？崎T診“一站式”服務(wù)模式，患者在局部范圍內(nèi)，完成掛號(hào)、繳費(fèi)、就診、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)等診療活動(dòng)，避免無(wú)效往返。利用信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)門診一卡通、自助掛號(hào)、自助預(yù)約、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、藥品和診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和自付比例自助查詢、醫(yī)?？ㄐ畔⒆灾樵?、檢查檢驗(yàn)結(jié)果自助查詢與打印系統(tǒng)、住院費(fèi)用自助查詢打印等多種功能，體現(xiàn)人本服務(wù)理念。以診療模式創(chuàng)新為切入點(diǎn)，先后成立肺癌綜合診治協(xié)作中心等，8 個(gè)以疾病為紐帶的綜合診治協(xié)作中心，開(kāi)設(shè)糖尿病、腎病、高血壓、癲癇等69 個(gè)專病門診，提高醫(yī)療質(zhì)量，滿足不同患者的就診需求，使就醫(yī)更加快捷，診療服務(wù)更加規(guī)范。

2.3 強(qiáng)化制度建設(shè) 建立精益管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 制度建設(shè)是精益管理的重要內(nèi)涵。在科學(xué)管理基本思想的指導(dǎo)下，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制和考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)。通過(guò)對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行定量分析和量化管理，對(duì)運(yùn)營(yíng)中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高管理效率和效益。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，修訂完善《醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)管理規(guī)定》等內(nèi)部管理規(guī)范。依據(jù)醫(yī)療管理規(guī)章制度和醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)管理規(guī)定，以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、費(fèi)用結(jié)算管理、醫(yī)保稽查管理等政策，制定《醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)管理考核實(shí)施辦法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，從醫(yī)保住院?jiǎn)卧笜?biāo)控制情況、醫(yī)保規(guī)章制度執(zhí)行情況、醫(yī)保病案檢查等三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)科室醫(yī)保服務(wù)管理情況進(jìn)行全面檢查。醫(yī)保中心日?；榍闆r作為考核內(nèi)容，參與綜合評(píng)分，豐富醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容，使質(zhì)量管控更具針對(duì)性。

2.4 實(shí)施三級(jí)質(zhì)控 健全精益管理監(jiān)管網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確實(shí)施，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的檢查監(jiān)督，需要全院人員的共同努力與密切配合。依托醫(yī)院質(zhì)量管理平臺(tái)，建立三級(jí)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控組織。醫(yī)保服務(wù)管理的基礎(chǔ)平臺(tái)是以經(jīng)治醫(yī)師個(gè)體作為管理單元，要求醫(yī)師對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行自我檢查約束。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資醫(yī)保專管員、醫(yī)療組長(zhǎng)、科務(wù)醫(yī)師等組成的科室醫(yī)保質(zhì)控小組為二級(jí)管理平臺(tái)，通過(guò)落實(shí)查房制度和三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制等形式，對(duì)醫(yī)保患者檢查、治療、用藥的合理性進(jìn)行經(jīng)常性自查、自檢、自控，保證服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療科、質(zhì)管科、醫(yī)保辦等醫(yī)院職能管理部門，依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)管理考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室醫(yī)保服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量進(jìn)行檢查。多層次、全方位的檢查監(jiān)控，促進(jìn)了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。

2.5 建立獎(jiǎng)罰機(jī)制 激發(fā)精益管理內(nèi)在動(dòng)力 醫(yī)院質(zhì)量管理組織對(duì)科室醫(yī)保服務(wù)工作，實(shí)施全面監(jiān)控與評(píng)價(jià)。加強(qiáng)過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，采取日常檢查、隨機(jī)抽查和專項(xiàng)檢查等方式，將醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)，落實(shí)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中。建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控資料的收集與反饋機(jī)制。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行綜合分析、及時(shí)反饋，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。每月考核結(jié)果在質(zhì)量公報(bào)和院政工網(wǎng)上公示，通過(guò)院周會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)等形式進(jìn)行講評(píng)。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與科室達(dá)標(biāo)考核、個(gè)人進(jìn)步等掛鉤。對(duì)考核達(dá)標(biāo)、醫(yī)保人均住院費(fèi)用低于醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的科室，分別給予考核獎(jiǎng)勵(lì)和專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不達(dá)標(biāo)，或因工作失誤導(dǎo)致醫(yī)保部門拒付醫(yī)療費(fèi)用的科室，給予經(jīng)濟(jì)處罰。通過(guò)檢查、評(píng)價(jià)、反饋、獎(jiǎng)罰的精益管理過(guò)程，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3 推行精益管理的成效與收獲

3.1 改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 合理設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，遵循科學(xué)性、導(dǎo)向性、可行性和適用性原則，以國(guó)家衛(wèi)生政策、法律法規(guī)、醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，以及醫(yī)保政策規(guī)定為依據(jù)，體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生方針政策和人民群眾的需求，突出公立醫(yī)院的社會(huì)效益;全面反映管理單元醫(yī)保工作崗位職責(zé)、工作質(zhì)量、滿意度和執(zhí)行力等各個(gè)方面，對(duì)實(shí)際工作具有激勵(lì)和導(dǎo)向作用，引導(dǎo)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);完善質(zhì)量體系，明確各級(jí)質(zhì)量目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)方法、獎(jiǎng)懲措施等，做到系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使質(zhì)量管理有所依據(jù)和易于操作;將醫(yī)保部門的檢查納入評(píng)價(jià)體系，豐富評(píng)價(jià)內(nèi)容，使質(zhì)量管控更具針對(duì)性。

3.2 完善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系 運(yùn)用規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、目標(biāo)化的管理手段，充分發(fā)揮各級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織作用，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)和遵守醫(yī)保規(guī)章制度的自覺(jué)性;對(duì)管理進(jìn)程的引導(dǎo)、調(diào)節(jié)，有效控制醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié);促使醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題;及時(shí)矯正和規(guī)范個(gè)體行為，從而改善整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)，形成和諧、高效的質(zhì)量管理流程。

3.3 推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 圍繞“以人為本，科技爭(zhēng)先，質(zhì)量一流，服務(wù)至上”的辦院宗旨和精益服務(wù)理念，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，完善醫(yī)院醫(yī)保工作制度和管理機(jī)制。以最少的投入為患者提供最便捷、最準(zhǔn)確、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，達(dá)到患者最大受益。近年來(lái)，本院醫(yī)保人均住院費(fèi)用年增幅低于6%，人均住院天數(shù)小于10 天，人均住院藥占比低于全市三級(jí)醫(yī)院平均水平。醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作受到患者的贊譽(yù)和醫(yī)保管理部門的充分肯定，被評(píng)為省AAA 級(jí)誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省市醫(yī)保服務(wù)先進(jìn)單位。

4 體會(huì)與思考

4.1 “精確”與“精準(zhǔn)”是精益管理的基礎(chǔ) 圍繞醫(yī)保管理目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院各服務(wù)單元管理任務(wù)進(jìn)行數(shù)量化分解，強(qiáng)調(diào)定性定量的精準(zhǔn)化。將精益管理理念、計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、管理技術(shù)四者有機(jī)結(jié)合，形成管理流程精確化、管理參數(shù)具體化、管理過(guò)程透明化和管理方式人性化。通過(guò)管理過(guò)程和結(jié)果的精確控制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化程序，量化標(biāo)準(zhǔn)，控制成本，降低消耗，提高品質(zhì)，持續(xù)改進(jìn)的管理目標(biāo)。

4.2 全員參與是精益管理的重要保證 醫(yī)保服務(wù)管理涉及醫(yī)院各個(gè)部門和各類人員，需要全員參與、相互配合與共同努力。本院在推行精益管理的過(guò)程中，以全員培訓(xùn)為基礎(chǔ)，重點(diǎn)關(guān)注易發(fā)生質(zhì)量隱患的人群，提高其質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)和技能。通過(guò)加強(qiáng)部門間有效合作，完善服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)模式。以最少的投入，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，達(dá)到患者最大受益。

4.3 質(zhì)量信息分析制度是精益管理的必要條件 通過(guò)常規(guī)性的信息監(jiān)測(cè)與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的發(fā)展趨勢(shì)，為精益質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。促使醫(yī)務(wù)人員建立關(guān)注質(zhì)量隱患和促進(jìn)質(zhì)量改善的意識(shí)。同時(shí)，為醫(yī)院管理層做出更為客觀的決策提供依據(jù)。應(yīng)正確對(duì)待醫(yī)保部門的檢查與監(jiān)督，并以此為契機(jī)，加強(qiáng)自身管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

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