胡 波，周俊平，秦 峰

( 解放軍第105 醫(yī)院，合肥 230001)

軍隊師級醫(yī)院及?？漆t(yī)院等級評審工作已經(jīng)結(jié)束，中心醫(yī)院等級評審工作日益臨近，在迎評過程中有些粗淺認識與體會，也遇到了一些問題和困惑，提出來與大家共同探討，期望通過深入實踐與探索，不斷完善軍隊醫(yī)院等級評審工作。

1 軍隊醫(yī)院新一輪等級評審標(biāo)準的主要特點

1.1 彰顯軍隊特色 2011 年11 月由總后勤部衛(wèi)生部下發(fā)的《軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準和細則》由基本標(biāo)準、評價標(biāo)準和日常監(jiān)測標(biāo)準三個方面組成，突出了軍隊醫(yī)院的特點和功能任務(wù)［1］?；緲?biāo)準為單項淘汰標(biāo)準，其中有兩個方面涉及到軍隊特性，突出了軍隊醫(yī)院保障官兵平戰(zhàn)時的健康需求與傷病員救治這一根本任務(wù);評價標(biāo)準中衛(wèi)生戰(zhàn)備工作與為部隊服務(wù)，分值共130 分，體現(xiàn)了軍隊醫(yī)院評審標(biāo)準的立義，引領(lǐng)軍隊醫(yī)院的宗旨使命。

1.2 強化公益性質(zhì) 全心全意為人民群眾服務(wù)是軍隊醫(yī)院的優(yōu)良傳統(tǒng)，基本標(biāo)準第八項強調(diào)軍隊醫(yī)院在對社會醫(yī)療服務(wù)中要把公益性放在突出位置。評價標(biāo)準中處方管理、合理用藥、控制醫(yī)藥費用、醫(yī)保目錄、員工與患者健康管理、對口支援等不同程度涉及到社會公益性內(nèi)容，強化軍隊醫(yī)院公益性的特征，凸顯了為民眾服務(wù)宗旨。

1.3 突出內(nèi)涵建設(shè) 評價標(biāo)準以醫(yī)院質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效為主線，突出醫(yī)院全面內(nèi)涵建設(shè)核心內(nèi)容，既規(guī)范學(xué)科建設(shè)質(zhì)量，又規(guī)定技術(shù)開展標(biāo)準，更重視人才隊伍建設(shè)，力求軍隊醫(yī)院發(fā)展做細、做優(yōu)、做實，強調(diào)體系建設(shè)常態(tài)管理、信息建設(shè)精細管理、質(zhì)量建設(shè)安全管理，既與全面建設(shè)現(xiàn)代后勤接軌，又把研究型醫(yī)院理論貫穿其中。

1.4 體現(xiàn)以人為本 基本標(biāo)準第四項、第五項從人才隊伍建設(shè)、臨床教學(xué)兩個方面，明確要求醫(yī)床比與護床比的最低標(biāo)準，在人才建設(shè)上強調(diào)人員資質(zhì)、結(jié)構(gòu)，保證配置最優(yōu)化，體現(xiàn)人才的支撐作用。評價標(biāo)準中預(yù)約診療服務(wù)、傷病員合法權(quán)益、就診環(huán)境、傷病員安全管理等方面，強調(diào)患者就醫(yī)安全性與便利性。系統(tǒng)追蹤評價診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與診療規(guī)范、臨床路徑或單病種的執(zhí)行力［2］，以患者實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷評價醫(yī)院整體服務(wù)品質(zhì)與連貫性、環(huán)境設(shè)施、隱私保護等，明確醫(yī)院服務(wù)評價的主體是患者及社會，更注重患者的安全與權(quán)益，注重診療的過程和品質(zhì)，體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念。

2 軍隊中心醫(yī)院迎評工作遇到的主要難點

2.1 理念轉(zhuǎn)變標(biāo)準掌握困難 本次評審吸取了上一輪軍隊醫(yī)院評審經(jīng)驗與教訓(xùn)，在發(fā)展模式上由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型、研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)和推動醫(yī)院在管理模式上由粗放型向科學(xué)化、規(guī)范化、精細化管理轉(zhuǎn)變，其中很多內(nèi)容體現(xiàn)了新理念、新方法，在實際掌握與運用中還存在模糊認識。比如，持續(xù)改進引入到醫(yī)院管理中，有的認為有錯就改，就是持續(xù)改進; 有的認為進一步采取管理措施就是持續(xù)改進。所以，新的標(biāo)準對于軍隊中心醫(yī)院的管理者和執(zhí)行者來說，需要一個深入學(xué)習(xí)、主動適應(yīng)、積極轉(zhuǎn)變過程。

2.2 標(biāo)準嚴格實際操作困難 新的評審標(biāo)準對于軍隊中心醫(yī)院來說，非常嚴格，有些實際操作有一定困難。評審周期要求從2008 年開始，為軍服務(wù)、規(guī)章制度落實、感染控制、輸血、醫(yī)療技術(shù)與臨床路徑等很多條款均需要審查病歷，完善病歷是幾乎所有醫(yī)院評審準備工作中必做的一件事。通過全面自查病歷，可能糾正一些錯誤，但在修改完善過程中可能因為時間緊迫出現(xiàn)重要資料丟失或者填寫不全、病程記錄打印缺失等更嚴重錯誤，由此造成的病歷失真，可能引起法律訴訟，留下更大的隱患，這與醫(yī)院評審的目標(biāo)背道而馳。再如，臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進中要求每位傷病員有營養(yǎng)評估并存入病案，這一條款即便管理工作中要求，實際執(zhí)行中也難以對每個患者都認真做營養(yǎng)評估，與其最終填一張不合格的營養(yǎng)評估表，不如重點對特殊、疑難、危重及大手術(shù)傷病員落實好營養(yǎng)會診制度，更有實際意義。

2.3 條件缺位按時落實困難 隨著軍隊體制編制的歷次調(diào)整，軍隊中心醫(yī)院編制床位、人員不斷減少，為適應(yīng)保障需求和市場競爭需要，中心醫(yī)院展開床位多為編制床位的3 ～5 倍，新設(shè)置了不少專業(yè)科室，聘用大量地方人員進入中心醫(yī)院，但人員素質(zhì)參差不齊，缺少規(guī)范化培訓(xùn)等因素，造成技術(shù)人才隊伍不合理、科研創(chuàng)新人才缺乏，標(biāo)準中許多關(guān)于人員結(jié)構(gòu)與比例的條款需要時間完善，一兩年內(nèi)難以解決，尤其是麻醉科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、?？浦匕Y監(jiān)護室難以達標(biāo)。有些專業(yè)，如心理科、精神科等，中心醫(yī)院起步晚或沒有開展，需要時間建設(shè)與發(fā)展。一些硬件建設(shè)，如核醫(yī)學(xué)相關(guān)設(shè)備、標(biāo)準圖書館等，以及一些軟件建設(shè)，如單病種/臨床路徑信息化軟件、門診多種途徑掛號系統(tǒng)建設(shè)等，需要資金、人力、時間準備。如果單純?yōu)榱藵M足評審條件，就有可能在人員配備、設(shè)備添置、技術(shù)開展等方面，違背規(guī)律，急躁冒進，急功近利，給醫(yī)院長遠建設(shè)帶來損失。

3 軍隊中心醫(yī)院迎評工作把握的關(guān)鍵點

3.1 研究標(biāo)準 把握精髓

3.1.1 從“硬”到“軟”的轉(zhuǎn)變 此輪評審標(biāo)準的主要特點，拋棄以往經(jīng)驗式的管理模式，著重在醫(yī)院日常管理上下功夫，更加聚焦衛(wèi)生戰(zhàn)備和為部隊服務(wù)工作，更加強調(diào)科學(xué)規(guī)范精細化管理，更加突出內(nèi)涵建設(shè)和質(zhì)量持續(xù)改進，更加注重服務(wù)水平和績效評價，這就要求在迎評中避免將力量投入到盲目擴大醫(yī)院規(guī)模、增添設(shè)備設(shè)施、增加患者數(shù)量上，而要傾注全力抓軟件，量力而行搞硬件;不僅要不斷完善規(guī)章制度，更要注重持續(xù)改進;需要全員參與，人人學(xué)會標(biāo)準、掌握標(biāo)準，真正把以人為本、以病人為中心的理念體現(xiàn)在每項工作中，植根到每位員工心中。

3.1.2 從“點”到“面”的轉(zhuǎn)變 此輪評審中使用書面評價、現(xiàn)場評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價和社會評價等方式，運用追蹤方法、診斷相關(guān)分組( DRGs) 等方法和工具［3］。評價方式多元、評價結(jié)果聯(lián)動，易出現(xiàn)連環(huán)扣分，有的甚至無法達到基本標(biāo)準導(dǎo)致直接淘汰。比如，按病歷書寫規(guī)范評出一份丙級病歷，按評審標(biāo)準，在入院告知、術(shù)前討論、手術(shù)知情同意、手術(shù)分級、輸血、醫(yī)囑、感控、處方等方面都有扣分，最多可扣26 分。這就要求不僅要熟悉評審內(nèi)容，更要掌握這些新引入的評審方法，防止“點”上小失分，造成“面”上的大失分;一處失誤，多處扣分。

3.1.3 從“知”到“行”的轉(zhuǎn)變 此輪評審標(biāo)準不僅要求每個員工知曉崗位職責(zé)、規(guī)章制度、規(guī)范流程標(biāo)準，更要求在日常工作中人人、事事、處處、時時落實到位。當(dāng)前醫(yī)院中存在很多制度已落實、工作已執(zhí)行，但無記錄、無分析、無改進措施等，需要及時完善。比如，醫(yī)院感染管理，感控科資料詳細，但各臨床科室及重點部門缺少對應(yīng)資料和改進措施的記錄。從師級醫(yī)院考評看，考機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護士長的多，考中高級技術(shù)人員多，這就要求在迎評準備中，科室領(lǐng)導(dǎo)和中高級技術(shù)人員既是組織者，又是帶領(lǐng)者，率先垂范，以身作則，抓好落實。知行合一，提高醫(yī)院迎評工作成效，促進醫(yī)院實現(xiàn)創(chuàng)建目標(biāo)。

3.2 健全組織 統(tǒng)籌規(guī)劃

3.2.1 明確責(zé)任分工 “三甲”迎評工作涉及到醫(yī)院方方面面，需要舉全院之力，只有分工明確，才能責(zé)任到人，落實到位。專門成立由院長政委親自掛帥的“迎評領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定《等級評審工作方案》，從指導(dǎo)思想、組織領(lǐng)導(dǎo)、工作目標(biāo)、實施步驟等方面，對全院評審工作進行戰(zhàn)略規(guī)劃與部署;醫(yī)務(wù)處、政治處、院務(wù)處、護理部等機關(guān)職能部門組成的“迎評辦公室”，下設(shè)管理組、政工組、衛(wèi)勤組、財經(jīng)組、信息組、護理組、后勤組七個小組，組建“三甲辦”，負責(zé)迎評工作方案的制定、實施、監(jiān)督、反饋、內(nèi)審、對外交流等; 科主任與護士長為評審工作的第一責(zé)任人，各科室設(shè)立科室級“三甲”負責(zé)人，負責(zé)科室迎評準備工作，是“三甲辦”與科室主任之間溝通的橋梁。

3.2.2 詳細分解表單 表單是任務(wù)表、統(tǒng)籌圖，只有全面科學(xué)合理，分解到人，才能保證迎評工作有條不紊，有序推進。通過組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、參觀，參照師級醫(yī)院迎評準備工作經(jīng)驗，把《評審標(biāo)準和細則》內(nèi)容進行逐條分解，細化條款，分配到科室、具體到個人，定人、定崗、定責(zé)。通過會議討論、互查互對等形式，既有分工又有合作，提高大家對評審工作的重視程度及對評審表單任務(wù)知曉度與認同度。

3.2.3 嚴格時間節(jié)點 在時間節(jié)點把握上，既要防止時間安排太緊，工作做得不細不實，又要防止安排太寬，迎評工作出現(xiàn)松散松懈。根據(jù)評審時間，區(qū)分任務(wù)重點難點，針對重點科室、重點部門、薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、易查環(huán)節(jié)，制定階段目標(biāo)時間節(jié)點，每個問題逐一解決，每項制度逐一規(guī)范，每個部門逐一過關(guān)。

3.3 科學(xué)實施 改建并舉

3.3.1 開展全員培訓(xùn) 按照此輪評審的理念與標(biāo)準，醫(yī)院每位員工、每個崗位、每項工作都有系統(tǒng)的流程規(guī)章制度要求，需要更新的內(nèi)容多、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容廣、專業(yè)性強。為更好學(xué)習(xí)掌握“三甲”迎評知識，通過制定《基礎(chǔ)知識》《病歷書寫100 問》等口袋書，方便學(xué)習(xí);通過外出參觀、“三甲”知識講堂、專家業(yè)務(wù)大講堂等形式，強化學(xué)習(xí);通過院內(nèi)試點先行，參觀互學(xué)等形式，交流學(xué)習(xí)，檢查學(xué)習(xí)。每周測評應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，人人過關(guān)。全員培訓(xùn)提高了員工工作質(zhì)量，促進了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。

3.3.2 規(guī)范職責(zé)流程 遵照國家與軍隊法律法規(guī)制定相應(yīng)的崗位職責(zé)與業(yè)務(wù)流程，作為員工的工作準繩，各臨床科室完善疾病指南，成為醫(yī)師的診療規(guī)范。通過完善醫(yī)院十大管理委員會、健全醫(yī)院績效考評細則、更新病歷書寫標(biāo)準、明確手術(shù)分級權(quán)限、優(yōu)化臨床路徑、加強信息化建設(shè)、細化門急診改造、編撰《規(guī)章制度匯編》、制定《應(yīng)急預(yù)案流程》等一系列措施，督促落實。完善職責(zé)流程并落到實處，保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與安全管理。

3.2.3 持續(xù)整改提高 把迎評工作分解為動員部署、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、反復(fù)自查整改、交叉檢查整改、抽查、內(nèi)審整改、迎評準備七個階段，通過專家夜查房、院內(nèi)病例討論、周會乙級病歷點評制等措施，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。通過PDCA 循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，按照八個步驟( 分析現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)問題－找出原因－分析根本原因－制定措施－實施計劃與措施－檢查效果－對實施結(jié)果總結(jié)分析－ 未解決問題進入下一個循環(huán)) ，周而復(fù)始，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量螺旋式、階梯式上升［4］。比如，抗生素分級使用，從醫(yī)師培訓(xùn)、藥品分類、醫(yī)師權(quán)限、醫(yī)囑管理、病歷質(zhì)控、處方點評、獎金考評體系等方面綜合管理，有效杜絕抗生素濫用、誤用、越級使用。不斷整改提高措施使患者滿意度持續(xù)上升，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，醫(yī)療服務(wù)持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)療安全持續(xù)保證。

4 軍隊中心醫(yī)院評審等級評審工作的展望

從師級醫(yī)院評審看，等級醫(yī)院評審工作取得了明顯成效，確保醫(yī)院發(fā)展方向，提升為部隊服務(wù)水平; 促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量; 培育醫(yī)院文化，提升醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)水平，使軍隊醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展跨躍一個新臺階。

軍隊中心醫(yī)院評審，由于醫(yī)院數(shù)量多，規(guī)模不一，發(fā)展水平參差不齊，既不能標(biāo)準過高，讓中心醫(yī)院望而卻步，又不能標(biāo)準過低，讓中心醫(yī)院裹足不前，建議評審中可考慮:在評審周期界定上從2011 年開始，避免醫(yī)院把主要精力放在“修補”工作上; 在評價結(jié)果認定上結(jié)合地方評審方法，部分指標(biāo)采用優(yōu)、良等定性手段，避免千分制使醫(yī)院為爭分去做“文章”; 在不同區(qū)域醫(yī)院評定上承認差異，避免由于醫(yī)院等級降級影響軍隊醫(yī)院生存發(fā)展，更好地實現(xiàn)軍隊等級評審“以評促建、以評促改、以評促管、以評促轉(zhuǎn)”的目標(biāo)。

等級評審只是促進醫(yī)院建設(shè)的手段，醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、科學(xué)發(fā)展是個長期過程。深化、固化等級評審成果，也是各級機關(guān)和醫(yī)院管理者需要早日思考研究的問題。

［1］ 岑躍進，董貴安，王繼偉，等. 軍隊醫(yī)院等級評審需重視的幾個問題［J］. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(4) :319 －320.

［2］ 姚常方. 醫(yī)院等級評審引進新標(biāo)尺［N］. 健康報，2011 －07 －25(6) .

［3］ 馬麗平. 關(guān)于醫(yī)院評審工作的思考［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11) :801 －803.

［4］ 汪志明，馬 昕，曹艷佩，等. JCI 標(biāo)準下的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進［J］. 中國衛(wèi)生資源，2010，13(6) :261 －263.