王星明

(山東濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究中心，煙臺 264003)

“看病貴”的問題一直是社會關(guān)注的焦點和熱點問題。引發(fā)群眾“看病貴”的原因是多方面的，其中，過度醫(yī)療是引發(fā)群眾“看病貴”的重要原因。在今天，過度醫(yī)療作為一個重要的社會問題，引起了人們的廣泛關(guān)注。許多專家、學(xué)者從不同角度研究過度醫(yī)療以尋求對策。過度醫(yī)療是多方面因素共同作用的結(jié)果，其根源在于醫(yī)方、患方、督方三方之間的信息不對稱，醫(yī)方和患方之間、醫(yī)方和監(jiān)督方之間的信息不對稱是導(dǎo)致公立醫(yī)院過度醫(yī)療的根源。因此，從信息不對稱的角度研究分析過度醫(yī)療形成的原因，探討公立醫(yī)院過度醫(yī)療的治理對策具有重要的現(xiàn)實意義。

1 信息不對稱理論

信息不對稱理論作為一個經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，是指在市場經(jīng)濟(jì)活動中，相關(guān)聯(lián)的經(jīng)濟(jì)個體之間對有關(guān)信息的了解掌握存在差異，也就是說，在市場交易中，交易雙方所擁有的信息是不對等的，擁有較多信息的一方就可以利用這種信息占有優(yōu)勢策略性的損害對方，為自己謀利益。而造成信息不對稱的原因，既有客觀方面的原因如社會分工、專業(yè)化，也有主觀方面的原因如不同的經(jīng)濟(jì)個體獲取信息的能力不同［1］。信息不對稱存在于許多領(lǐng)域。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中，醫(yī)方和患方之間、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督部門與醫(yī)方之間，同樣存在信息不對稱現(xiàn)象，這種信息不對稱是導(dǎo)致公立醫(yī)院過度醫(yī)療形成的根源。

2 信息不對稱下過度醫(yī)療的成因

2.1 醫(yī)療服務(wù)的特點決定了醫(yī)患之間信息不對稱的狀況 醫(yī)療服務(wù)作為服務(wù)的一種，除了具備一般服務(wù)的特點外，還具有醫(yī)療行業(yè)特有的專業(yè)性、技術(shù)性、公益性、高風(fēng)險性、結(jié)果的不確定性等特點，這些特點的存在是導(dǎo)致醫(yī)患之間信息不對稱的根本原因。

首先，患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)及其提供者相關(guān)信息的了解。一般患者由于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、價格等信息缺乏了解?；颊咴诨疾『髮ψ约夯剂耸裁床?，是否需要治療、如何治療等都無法做出準(zhǔn)確的了解和判斷。其次，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，對提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員自身及就醫(yī)醫(yī)院的相關(guān)信息如醫(yī)院的服務(wù)價格、收支狀況、醫(yī)師服務(wù)與醫(yī)師收入之間的關(guān)系、有關(guān)治療結(jié)果的統(tǒng)計數(shù)據(jù)等信息也缺乏了解。醫(yī)患之間這種信息不對稱的特點，使得患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中始終處于被動地位，患者一般是主動尋找醫(yī)院，被動接受醫(yī)療服務(wù)，患者無法主動選擇醫(yī)療服務(wù)的類型和內(nèi)容，在醫(yī)療服務(wù)中處于劣勢。

2.2 醫(yī)患信息不對稱條件下 利益驅(qū)動醫(yī)方誘導(dǎo)需求成為可能 在醫(yī)療服務(wù)提供過程中，由于醫(yī)方和患方之間在信息占有上嚴(yán)重不對稱，醫(yī)方具有絕對的信息優(yōu)勢，患方由于缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而缺少關(guān)于自身疾病和醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，于是將疾病的診治決策權(quán)委托給醫(yī)方，醫(yī)方和患方之間就形成了委托代理關(guān)系。此時，醫(yī)方也就具備了雙重身份:一方面，在以誠信為基礎(chǔ)的信托關(guān)系中，醫(yī)方作為患者的代理人身份向患方推薦診治方案;另一方面，在以利益為基礎(chǔ)的非技術(shù)醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方又以醫(yī)療服務(wù)提供方的身份從患方身上獲取經(jīng)濟(jì)利益［2］。一般情況下，作為理想的代理人的醫(yī)方會做出和患方了解情況時而為自己做出相一致的選擇，然而在醫(yī)方和患方利益發(fā)生沖突時，醫(yī)方就可能利用信息占有上的優(yōu)勢，實施違背委托人利益最大化原則的行為，為自己謀利益。這也就是通常所說的“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象［3］。當(dāng)然，由于醫(yī)患雙方信息不對稱，導(dǎo)致醫(yī)方“供給誘導(dǎo)需求”只是一種可能，要使這種可能變?yōu)楝F(xiàn)實，還需要借助于其他條件如政府制度的缺失、醫(yī)院的不科學(xué)管理等。長期以來，我國公立醫(yī)院在市場化的改革中，由于政府財政投入的嚴(yán)重不足，扭曲的“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制和“按項目付費的支付方式”等因素，使醫(yī)方的“供給誘導(dǎo)需求”由可能變?yōu)楝F(xiàn)實，而“供給誘導(dǎo)需求”行為在臨床上的表現(xiàn)形式“過度用藥、過度檢查、過度治療”［4］等，也就是通常所說的過度醫(yī)療現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)方和監(jiān)督方的信息不對稱 醫(yī)療監(jiān)督方監(jiān)督缺位及監(jiān)督失效 進(jìn)一步加劇過度醫(yī)療現(xiàn)象 在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療監(jiān)督方一般是指作為醫(yī)患關(guān)系的第三方，依據(jù)公平、公開、公正原則，履行監(jiān)督職責(zé)，依法對醫(yī)方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，以維護(hù)患者合法權(quán)益的行政監(jiān)督部門，主要包括衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門以及藥品監(jiān)督部門。長期以來，我國衛(wèi)生行政監(jiān)督部門重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的準(zhǔn)入管理，輕視醫(yī)療行為及其過程的監(jiān)管［5］，醫(yī)療行為監(jiān)管不到位現(xiàn)象突出。衛(wèi)生行政監(jiān)督部門對醫(yī)療行為監(jiān)管不到位的原因固然是多方面的，但衛(wèi)生行政監(jiān)督部門與被監(jiān)督方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員)之間的信息不對稱是主要原因。醫(yī)療服務(wù)自身的特點，使得非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人員對醫(yī)療行為是否得當(dāng)難以有充分的了解，即使是從事監(jiān)督工作的監(jiān)督人員也難以具備全面的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識，更何況監(jiān)督人員對醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督往往是事后監(jiān)督，這就使得監(jiān)督人員難以從現(xiàn)有資料中獲取有效信息，影響了監(jiān)督的效果。同時，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療行為的制度，特別是缺乏對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的監(jiān)管制度，醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療行為得不到有力地監(jiān)督，進(jìn)一步加劇了過度醫(yī)療現(xiàn)象。

可以看出，我國公立醫(yī)院過度醫(yī)療的形成是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果。其中，醫(yī)方與患方不對稱條件下，醫(yī)方的利益驅(qū)動是過度醫(yī)療形成的主要原因，它是醫(yī)方實施過度醫(yī)療的動機(jī)和動力;醫(yī)療監(jiān)督的缺位和失效，是公立醫(yī)院過度醫(yī)療形成的外因。因此，對公立醫(yī)院過度醫(yī)療的治理就必須從利益驅(qū)動機(jī)制和監(jiān)督兩方面著手。

3 信息對稱下過度醫(yī)療的對策

3.1 建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療信息公開制度 在企業(yè)中，信息公開機(jī)制被作為一種主要的信號傳遞和顯示手段來抑制市場中的信息不對稱，在醫(yī)療市場中也同樣適用［6］。公立醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，是指衛(wèi)生行政部門把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些與患者就醫(yī)過程關(guān)系密切、有利于患者了解醫(yī)療情況的相關(guān)信息定期在相關(guān)載體上加以公示，接受患者及社會評價和監(jiān)督的一種制度。通過建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療信息公開制度，便于患者對與自己相關(guān)信息的了解，在某種程度上能緩解醫(yī)患信息不對稱的狀況。同時，也有利于衛(wèi)生行政部門以及社會對公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的監(jiān)督。

3.2 規(guī)范公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為 要從根本上遏制過度醫(yī)療，一個重要措施就是通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院內(nèi)部的改革來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。一方面，各級政府應(yīng)積極落實新醫(yī)改方案，探索有效方式逐步改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，不斷加大對公立醫(yī)院財政投入，積極探索財政投入的補(bǔ)償模式，完善政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償。同時，通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式，逐步取消藥品加成政策;改革醫(yī)療服務(wù)支付方式，逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分開。通過這些措施的實施，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療行為，使公立醫(yī)院能真正回歸公益性，把社會效益和患者利益放在第一位。另一方面，強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部的改革。通過制定落實醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療診治規(guī)范，推廣實施臨床路徑管理，建立和完善公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范有效的評價約束制度，強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范、監(jiān)督和管理。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育 加強(qiáng)醫(yī)德教育，發(fā)揮道德自律機(jī)制的作用，是自覺防止過度醫(yī)療的關(guān)鍵措施。在醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)的過程中，要把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，常抓不懈。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德教育，首先要樹立正確的職業(yè)精神，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理和對待社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系、個人利益和社會利益的關(guān)系。同時，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德規(guī)則意識和服務(wù)意識，要求醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為必須從患者利益出發(fā)，充分尊重患者的權(quán)利，堅決反對出于自己經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求的行為。只有這樣，才能真正有效地減少過度醫(yī)療行為。

3.4 普及醫(yī)學(xué)常識 倡導(dǎo)理性科學(xué)的就醫(yī)觀 普及醫(yī)學(xué)常識，倡導(dǎo)公眾樹立理性科學(xué)的就醫(yī)觀是避免過度醫(yī)療需求的有效措施。公眾對醫(yī)學(xué)常識的缺乏，是導(dǎo)致醫(yī)患之間信息不對稱的重要原因，也是許多患者過度醫(yī)療需求的原因。有些患者因為醫(yī)學(xué)知識的欠缺，存在錯誤的就醫(yī)觀念，偏信新藥、貴藥、新技術(shù)、新療法，這在實踐中助推了過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。因此，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)通過各種媒體的專題宣傳，加大醫(yī)學(xué)科學(xué)常識的教育、普及;公立醫(yī)院也應(yīng)該以公示的形式使公眾了解健康檢查、疾病治療的相關(guān)信息，使更多的醫(yī)學(xué)知識被患者所了解，使患者樹立科學(xué)理性的醫(yī)療消費理念。這樣才能增強(qiáng)患者明辨是非的能力，才能使患者在尋醫(yī)問藥過程中拒絕過度醫(yī)療。

3.5 借鑒國外經(jīng)驗 引入第三方監(jiān)督力量［7］在歐美等發(fā)達(dá)國家，作為“第三方監(jiān)督力量”的醫(yī)療協(xié)會或醫(yī)保機(jī)構(gòu)在監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療行為，治理過度醫(yī)療中發(fā)揮重要作用。如在美國，由于商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要為醫(yī)療服務(wù)買單，所以有著專門的組織、人員對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行鑒定，確定其服務(wù)和費用的合理性，以此防范過度醫(yī)療。而在英國，也有專門的部門抽查醫(yī)院的處方，一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)院將被處罰。這種監(jiān)管體制相對于一般的醫(yī)療行政監(jiān)督而言，具有醫(yī)督之間信息不對稱程度小且獨立于被監(jiān)督方，能保障監(jiān)督的公平與公正的優(yōu)點。我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過度醫(yī)療的治理中，應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗，盡快建立對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方監(jiān)督力量。只有強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)格、有效的監(jiān)管，才能減少和遏制過度醫(yī)療。

3.6 提高衛(wèi)生行政監(jiān)督人員的素質(zhì) 我國的醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督隊伍大部分是由不懂醫(yī)的非業(yè)務(wù)人員組成，這些人員在實施醫(yī)療監(jiān)督時，很難從可獲得的信息中提取有效信息，以保證醫(yī)療監(jiān)督的有效性。因此，有必要對我國現(xiàn)有的監(jiān)督人員進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓(xùn)，并從源頭上嚴(yán)格控制非專業(yè)人員的進(jìn)入。

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