唐 斌

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，昆明 650032)

新的醫(yī)學(xué)模式將患者的致病因素?cái)U(kuò)大到心理和社會(huì)范疇，醫(yī)師的診療活動(dòng)也應(yīng)與其自身的心理活動(dòng)相聯(lián)系。自身的心理調(diào)適要求一個(gè)醫(yī)師生具有健康穩(wěn)定的情緒、清晰而敏銳的觀察分析能力［1］。但醫(yī)院在探討醫(yī)療事故發(fā)生的原因時(shí)，絕大部分對(duì)醫(yī)療事故的客觀因素分析得比較細(xì)致，對(duì)主觀因素，即對(duì)醫(yī)務(wù)人員心理因素方面的原因考慮欠缺，常常說(shuō)成責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)不熟練等，沒(méi)有挖掘根源。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)醫(yī)師的心理特征進(jìn)行分析，找出主觀因素造成醫(yī)療事故的內(nèi)在原因，對(duì)防范醫(yī)療事故，提高醫(yī)療質(zhì)量具一定的作用。

1 醫(yī)療事故與醫(yī)師心理

1.1 醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)的心理特征

1.1.1 感知有錯(cuò)誤 可分為三種情況:一是刺激物，如術(shù)中大出血、穿刺意外、漏診或誤診出現(xiàn)了，但醫(yī)師沒(méi)有或無(wú)法感知到;二是刺激物已被發(fā)現(xiàn)，但感知有錯(cuò)誤，如對(duì)出血量多少無(wú)預(yù)知、對(duì)穿刺意外產(chǎn)生的后果無(wú)意識(shí);三是對(duì)刺激物感知不全面，如對(duì)為什么出現(xiàn)意外不清楚。人的感知過(guò)程是由客觀刺激物、健康的感覺(jué)器官、清醒的頭腦連環(huán)產(chǎn)生的，缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都不能正確感知。

1.1.2 判斷不準(zhǔn)確 是指經(jīng)過(guò)思考所做出的判斷與實(shí)際情況不符。原因主要有:感知材料不全面;過(guò)分自信;受不良情緒影響;智力影響;經(jīng)驗(yàn)不豐富;思維品質(zhì)有缺陷等。

1.1.3 反應(yīng)不恰當(dāng) 這是造成醫(yī)療事故的直接原因。感知和判斷都屬于大腦的活動(dòng)，只有反應(yīng)行為才能導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。反應(yīng)不恰當(dāng)主要分為反應(yīng)不及時(shí)和反應(yīng)不準(zhǔn)確。影響因素主要與刺激物大小、強(qiáng)弱、部位有關(guān)，另一方面與當(dāng)事者年齡和技術(shù)熟練程度、事件復(fù)雜性、不良習(xí)慣等有關(guān)。而在主動(dòng)反應(yīng)、化解問(wèn)題過(guò)程中與醫(yī)師的社會(huì)生活經(jīng)驗(yàn)、為人處事的風(fēng)格、危機(jī)處理能力、情緒控制能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及與患者的溝通能力等有密切聯(lián)系。

1.2 醫(yī)療事故的頻發(fā)傾向者 醫(yī)療事故的頻發(fā)傾向者，是指已有一次醫(yī)療事故體驗(yàn)，以后一再造成醫(yī)療事故苗頭的人［2］。此類人應(yīng)該是醫(yī)療事故防范的重點(diǎn)，他們的心理特征通常有以下三種:

1.2.1 無(wú)所謂心理 “韋伯定律”認(rèn)為，在一定的范圍內(nèi)，外界刺激一增加，感覺(jué)便隨之增加，但一旦達(dá)到某個(gè)飽和點(diǎn)之后，外部刺激即使呈幾何級(jí)數(shù)增加，感覺(jué)反而會(huì)遲鈍［3］。醫(yī)師由于長(zhǎng)期處于緊張、高強(qiáng)度的工作中，掩藏了人性中基本的七情六欲，總以冷靜示人。表現(xiàn)出“情感淡漠”，影響個(gè)人工作狀態(tài)及生活態(tài)度，形成平時(shí)工作不認(rèn)真，對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故抱無(wú)所謂態(tài)度。

1.2.2 僥幸心理 有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但不豐富;有一定操作技能，但不十分熟練。此類醫(yī)師對(duì)某些情況似是而非，也意識(shí)到可能要出問(wèn)題，但主觀上常去想象與患者有利的方面，忽視與患者不利的方面，但總是事與愿違。

1.2.3 惰性心理 少數(shù)醫(yī)師認(rèn)為“常在河邊走，哪能不濕鞋”，出了事故苗頭，不是積極主動(dòng)去補(bǔ)救，而是聽(tīng)之任之。出了事故不在自身找原因，而是認(rèn)為“運(yùn)氣不好，讓我碰上了”。

1.3 醫(yī)療事故發(fā)生后醫(yī)師的心理特征

1.3.1 內(nèi)疚心理 既悔恨自己一時(shí)疏忽，鑄成大錯(cuò)，又看到自己的失職所造成的嚴(yán)重后果，覺(jué)得對(duì)不起受害者，往往自責(zé)，愿意為自己的失職行為負(fù)責(zé)。

1.3.2 緊張心理 由于害怕懲罰，表現(xiàn)為情緒激動(dòng)，坐臥不安，如呆如癡，對(duì)外界反應(yīng)敏感，而又故作鎮(zhèn)靜。在機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查時(shí)常常辯解，但往往漏洞很多，最后不得不被動(dòng)承認(rèn)事實(shí)。

1.3.3 怨恨心理 雖也怨恨自己，但更多的是怨恨別人或強(qiáng)調(diào)客觀情況。主要表現(xiàn)為沮喪、沉悶、長(zhǎng)吁短嘆、焦躁不安，容易發(fā)展為抗拒態(tài)度。認(rèn)為別人陳述事實(shí)是對(duì)他技術(shù)水平的貶低或拆臺(tái)，似乎沒(méi)有別人的證實(shí)，醫(yī)療事故也就不會(huì)發(fā)生。

1.3.4 隱瞞心理 部分醫(yī)師會(huì)冷靜思考，回憶自己的疏忽和遺漏，并采取措施彌補(bǔ)，但目的往往是想隱瞞事實(shí)真相，甚至與他人攻守同盟，避免定為醫(yī)療事故。

1.3.5 開(kāi)脫心理 事故發(fā)生后首先想的不是承認(rèn)事實(shí)真相，而是想把責(zé)任推給別人。這種情況，多發(fā)生在不同科室醫(yī)師在處置同一患者時(shí)發(fā)生的醫(yī)療事故中;或在患者處置時(shí)下級(jí)醫(yī)師已口頭請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，但事故發(fā)生后上級(jí)醫(yī)師不予承認(rèn);或是臨床與醫(yī)技科室人員間發(fā)生醫(yī)療診斷爭(zhēng)執(zhí)矛盾后。

1.3.6 抗拒心理 有的醫(yī)師平時(shí)極愛(ài)面子，虛榮心強(qiáng)，發(fā)生醫(yī)療事故后怕造成不良影響降低自己的威信，故對(duì)事故干脆采取否認(rèn)的態(tài)度，有時(shí)還會(huì)威脅領(lǐng)導(dǎo)和其他當(dāng)事人。

1.3.7 絕望心理 發(fā)生重大醫(yī)療事故，直接造成患者死亡的醫(yī)師，往往感到責(zé)任已無(wú)法掩飾，接受處罰已成必然，預(yù)感對(duì)自己的前途、地位、家庭、經(jīng)濟(jì)等方面會(huì)發(fā)生較大影響，絕望感會(huì)直線上升，表現(xiàn)出暴躁、沉默、不配合、破罐子破摔，甚至采取極端行為。

2 主觀因素引發(fā)醫(yī)療事故的防范

2.1 加強(qiáng)安全教育 醫(yī)療事故發(fā)生通常與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)強(qiáng)弱有關(guān)，應(yīng)加大防范醫(yī)療事故的教育。一是提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)“以病人為中心”的新的醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí);二是強(qiáng)化醫(yī)患“換位意識(shí)”思考;三是以實(shí)例講解醫(yī)療事故發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療事故的主動(dòng)性;四是規(guī)范制定醫(yī)療事故的獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范種類醫(yī)療文書(shū)、知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)，從制度上杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

2.2 強(qiáng)化管理重點(diǎn)人 對(duì)幾種心理狀態(tài)不佳的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多給予指導(dǎo)和管理，提前預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生。工作責(zé)任心不強(qiáng)，做事馬馬虎虎者;技術(shù)水平低，平時(shí)又疏于學(xué)習(xí)者;過(guò)分自信，固執(zhí)已見(jiàn)者;遭受意外打擊時(shí)，心理承受能力較差者;受到表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，沾沾自喜忘乎所以者;新到院人員獨(dú)立值班，思想過(guò)于緊張者;家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重，懼怕出事者;事故頻發(fā)傾向者。

2.3 防范不良傾向發(fā)生 一防搶救重?；颊?，怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不積極主動(dòng)作為;二防技術(shù)水平低，不懂裝懂，盲目蠻干;三防自以為是，不聽(tīng)別人意見(jiàn)，武斷專行;四防對(duì)小手術(shù)、小操作不在乎，馬虎從事;五防任務(wù)重，工作多，忙亂急躁，簡(jiǎn)單應(yīng)付;六防節(jié)假日思想麻痹，不堅(jiān)守崗位、發(fā)生事故不及時(shí)上報(bào);七防缺乏職業(yè)道德，以貌取人，不按規(guī)章制度辦事;八防違反操作規(guī)程，錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、不報(bào)各類檢查、檢驗(yàn)結(jié)果［4］。

2.4 構(gòu)建良好工作心態(tài) “超然”是醫(yī)師工作的內(nèi)在要求，醫(yī)師畢竟也是普通人，在臨床工作中，痛苦和死亡隨處可見(jiàn)，為了給自己提供一個(gè)心理的保護(hù)機(jī)制，醫(yī)師必須借助一種職業(yè)化的“超然”態(tài)度面對(duì)生死;“介入”就是對(duì)患者表示同情、認(rèn)同和鼓勵(lì)。但“超然”過(guò)度會(huì)導(dǎo)致職業(yè)冷漠，而“介入”太深又會(huì)形成工作倦怠，產(chǎn)生情感冷漠。因此，醫(yī)師在臨床工作中，即不能“超然”過(guò)度，也不能“介入”太深，要以冷靜的心態(tài)處理問(wèn)題，以熱情的態(tài)度為病患者服務(wù)。

2.5 重視心理疏導(dǎo) 發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)師都會(huì)背上很重的思想包袱，產(chǎn)生各種各樣不良心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響工作和生活。為此，應(yīng)重視醫(yī)師的心理疏導(dǎo)，一方面要幫助正確對(duì)待醫(yī)療事故，查找發(fā)生醫(yī)療事故的原因，消除不良心理反應(yīng)，放下思想包袱，積極配合有關(guān)部門(mén)妥善處理;另一方面通過(guò)醫(yī)療事故的處理，強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)職業(yè)道德的再認(rèn)識(shí)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，克服不良心理狀態(tài)，提高技術(shù)水平，以更好地為患者服務(wù)。

2.6 提升制度管理水平 一是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)，特別是“三基”(基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能)訓(xùn)練，打牢醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識(shí)和技能水平，培育技術(shù)操作無(wú)小事的精益求精思想作風(fēng)。二是強(qiáng)化制度的落實(shí)。各醫(yī)院均有一系列良好的管理規(guī)定，科主任、護(hù)士長(zhǎng)作為科室制度的落實(shí)及督導(dǎo)者，要把各項(xiàng)制度落實(shí)放在首位，按章辦事，特別是抓好重要環(huán)節(jié)的管理:如新入院患者安全教育管理、危重患者搶救的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、相關(guān)知情同意書(shū)的告知及簽字、特殊檢查及開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，把醫(yī)療事故消滅在萌芽狀態(tài)。

［1］ 劉紫凝，林素財(cái).從醫(yī)學(xué)心理學(xué)談臨床醫(yī)生應(yīng)具備的基本心理素質(zhì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(2):19 －20.

［2］ 霍仲厚.醫(yī)師心理學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1990:155－177.

［3］ 楊玉芹，吳道顯.影響醫(yī)護(hù)人員建立良好醫(yī)德的心理因素［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30(18):134－135.

［4］ 夏保京.醫(yī)師心理問(wèn)題成因與干預(yù)措施［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(3):147 －148.