田埡莉（重慶市中山醫(yī)院血透室 400013）

低血壓對(duì)血液透析操作過程而言是最為多見的急性并發(fā)癥之一，老年患者血液透析過程中低血壓發(fā)生率20%～30%，尤其是合并糖尿病和心血管疾病患者，這給患者的透析治療效果帶來了很大的影響，通常會(huì)使透析治療時(shí)間減短或中斷，情況危急時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的心律失常，危急患者生命。因此，對(duì)老年血液透析患者低血壓需重點(diǎn)觀察，本文將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共30例，其中男18例，女12例，年齡最小60歲，最大89歲，平均74.5歲。血液透析次數(shù)每周2～3次，每次3～4h。其中慢性腎炎致尿毒癥者20例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病3例，其他原因致慢性腎功能衰竭2例。

1.2 方法 低血壓的判斷：透析中低血壓是指透析中收縮壓下降超過20mm Hg或平均動(dòng)脈壓減低10mm Hg以上，并有低血壓癥狀。（1）應(yīng)及時(shí)處理。盡快使患者頭部處于低位狀態(tài)，停止超濾，減慢血泵轉(zhuǎn)速，吸氧，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水和高滲葡萄糖，有時(shí)處理中可輸入血漿或全血。對(duì)低血壓延續(xù)時(shí)間較長的則需要用升壓藥物治療，對(duì)低血壓情況嚴(yán)重的患者，則需要中斷透析治療，處理后再持續(xù)透析。（2）增強(qiáng)營養(yǎng)。老年血液透析患者由于年齡大，消化功能差及活動(dòng)功能受限，更容易并發(fā)營養(yǎng)不良。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者及家屬介紹合理膳食的重要性，讓患者清楚了解各種食物的營養(yǎng)及水分含量，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)和液體攝入過多。無尿且水腫的老年患者，每天攝入水量嚴(yán)格控制在200～400mL左右。每次上機(jī)后2.0～2.5h即給患者進(jìn)餐或少量分次進(jìn)餐，進(jìn)餐時(shí)適當(dāng)降低血流量或停止超濾。（3）預(yù)防脫水。醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的體質(zhì)量準(zhǔn)確預(yù)測(cè)且引導(dǎo)患者自己評(píng)估體質(zhì)量，對(duì)透析間期的體質(zhì)量增長嚴(yán)格控制，必須要控制在1kg/d內(nèi)。開始血液透析時(shí)血流量不宜過大，以150mL/min為宜，30min后逐漸增加，一般不超過200mL/min，防止因毛細(xì)血管再充盈降低導(dǎo)致有效血液循環(huán)不足而發(fā)生低血壓。透析采用先快后慢的超濾方法，即透析開始2h內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2～2/3，以減少透析后期心血管系統(tǒng)的負(fù)荷。對(duì)于透析期間體質(zhì)量增長過多者，可以采用高－低鈉序貫透析療法。（4）改善心功能。對(duì)合并高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭高齡的患者，可采用先單純超濾后透析的方法，以避免血漿滲透壓急劇變化引起低血壓。（5）藥物控制。高血壓患者進(jìn)行透析前與透析中盡量不要服用大劑量及長效或快速降壓藥。及時(shí)調(diào)整降壓藥的種類、劑量、用藥時(shí)間，對(duì)透析后血壓正常甚至降低的高齡患者，應(yīng)減少用量或停藥。（6）觀察病情。透析期間嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每30分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次，并記錄。對(duì)于一些低血壓的先兆癥狀，包括面色蒼白、出冷汗、打哈欠、腹痛、便意等，則要重點(diǎn)采取措施以防止低血壓的發(fā)生；透析結(jié)束后護(hù)士要引導(dǎo)患者，起床動(dòng)作不宜過快，防止造成直立性低血壓。

2 結(jié) 果

對(duì)老年低血壓患者采取停止超濾、吸氧、降低血流量、低溫透析后，自行緩解45次，輸入生理鹽水后再次治療10次，終止透析3次，透析治療后的成功完成率高。

3 討 論

老年患者透析低血壓的發(fā)生原因有：老年人對(duì)脫水的耐受性差，再充盈率低，易引起血容量的顯著下降，導(dǎo)致低血壓，包括體質(zhì)量設(shè)置不當(dāng)、超濾率過大、使用低鈉透析液等[1]。老年人對(duì)外周血管阻力的改變敏感易誘發(fā)低血壓特別是在低血容量情況，包括透析液溫度高、透析中進(jìn)食、中重度貧血、采用醋酸鹽透析[2]。老年人還存在隨年齡而發(fā)生的自主神經(jīng)功能減退，病變可導(dǎo)致血管對(duì)加壓刺激的反應(yīng)下降，不易維持血壓。老年人心臟代償機(jī)制下降，也參與低血壓的發(fā)生[3]。老年患者透析必要時(shí)可轉(zhuǎn)移治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析[4]。因此，準(zhǔn)確估計(jì)和控制體質(zhì)量，合理個(gè)性化透析，治療原發(fā)病，預(yù)防并發(fā)癥，透析過程中有效護(hù)理是預(yù)防老年患者低血壓發(fā)生，保證透析效果的關(guān)鍵。

[1] 王質(zhì)剛，段鐘平.血液進(jìn)化模式與臨床應(yīng)用[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008：145－146.

[2] 楊曼，李慧霞，閆海霞.血液透析中對(duì)發(fā)生低血壓的機(jī)制及防治措施[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27（4）：337.

[3] 王質(zhì)剛.血液進(jìn)化學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：210－211.

[4] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：50－70.