劉廣鵬，馬 田，冀春林（山東省棲霞市人民醫(yī)院骨一科 265300）

脛腓骨骨折是臨床上最常見的骨與關(guān)節(jié)損傷之一，由于局部肌肉覆蓋少，局部抵抗力較差，感染概率較高，骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率較高[1]。自2009年8月至2011年9月，本院采用有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療脛腓骨骨折38例，全部經(jīng)過12～18個(gè)月臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例中男26例，女12例；年齡19～82歲，平均37.8歲；其中直接暴力致傷25例，間接暴力致傷13例；骨折類型：橫斷形骨折7例，斜形及螺旋形骨折17例，粉碎性骨折14例；脛骨中下段骨折20例，中段骨折6例，上段骨折12例；閉合性骨折29例，開放性骨折9例，均為Gustilo由內(nèi)而外I型損傷；受傷至手術(shù)時(shí)間1h至10d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后有創(chuàng)口的患者行清創(chuàng)縫合或急診手術(shù)，不急診行內(nèi)固定手術(shù)的患者常規(guī)行跟骨牽引以穩(wěn)定骨折端，應(yīng)用甘露醇脫水，開放骨折者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，待5～7d局部皮膚條件好轉(zhuǎn)后行內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 采用腰椎麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢抬高，5min后用氣囊止血帶止血，骨折斷端小切口切開，切口長度以剛好適宜復(fù)位為限，清除骨折斷端的血塊及軟組織，注意不要?jiǎng)冸x骨膜。通常情況下鋼板放在脛骨內(nèi)側(cè)，為防止鋼板術(shù)后裸露，切口應(yīng)在脛骨嵴偏外一些，于深筋膜下向內(nèi)側(cè)分離也很容易達(dá)到骨折端，這樣術(shù)后鋼板表面有完整皮膚覆蓋，不容易裸露。對(duì)于斜行及螺旋形骨折，復(fù)位后可以拉力螺釘固定，但需注意拉力螺釘?shù)奈恢貌灰绊戞i定鋼板的放置；對(duì)于穩(wěn)定的橫斷形骨折放鋼板前無需固定；對(duì)于粉碎性骨折不要求解剖復(fù)位，若強(qiáng)求復(fù)位往往造成骨折塊血運(yùn)的破壞，維持良好的力線即可。在脛骨內(nèi)側(cè)骨折兩端經(jīng)骨膜外用寬骨膜剝離器建立隧道，從斷端小切口或另行切口經(jīng)隧道插入鎖定鋼板，鋼板置骨膜外，遠(yuǎn)近主骨折段分別用3～4枚鎖定螺釘與鋼板固定。對(duì)于粉碎性骨折，中央粉碎骨折段釘孔曠置。對(duì)于粉碎嚴(yán)重及伴有較大骨缺損患者，行自體或異體骨移植術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48h，抬高患肢，適當(dāng)應(yīng)用脫水消腫藥物。術(shù)后第1天即開始患肢肌肉收縮鍛煉，并逐漸由被動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)膝及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后無需外固定，6～8周后扶拐下地逐漸負(fù)重活動(dòng)。骨折愈合后1～2年取出內(nèi)固定物。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)后期疼痛和功能恢復(fù)情況將療效分為4級(jí)。優(yōu)：恢復(fù)正常功能，恢復(fù)原工作，無任何癥狀；良：基本恢復(fù)正常功能，可從事原工作，勞累后偶有踝關(guān)節(jié)疼痛及局部酸痛不適感；可：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局限在30°以內(nèi)，從事輕體力勞動(dòng)；差：時(shí)有疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限大于30°。

2.2 結(jié)果評(píng)定 經(jīng)12～18個(gè)月隨訪，優(yōu)27例；良11例；可2例。骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月。有2例急診開放手術(shù)于清創(chuàng)固定術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口閉合困難，在小腿外側(cè)行切開減張術(shù)，大約1周后小腿腫脹消退予以延期縫合。另有1例患者為表皮感染，經(jīng)2～3周換藥后愈合，其余患者切口均一期愈合。所有患者無內(nèi)固定斷裂、急慢性骨髓炎、血管神經(jīng)損害等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者生活質(zhì)量滿意。內(nèi)固定物取出的24例患者未發(fā)生術(shù)后再骨折。

3 討 論

普通加壓鋼板、解剖型鋼板強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但其需要對(duì)骨折部位軟組織和骨膜的廣泛剝離，造成骨折端過多的血供破壞及鋼板對(duì)骨皮質(zhì)的加壓，這種堅(jiān)強(qiáng)固定產(chǎn)生的壓縮力也使鋼板下皮質(zhì)骨血流障礙造成皮質(zhì)骨的再塑型（骨質(zhì)疏松），從而增加了取出鋼板后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在復(fù)雜骨折復(fù)位的固定過程中，即使塑形很好的普通加壓鋼板或解剖板，亦可造成骨折端Ⅱ期復(fù)位丟失，從而降低骨折復(fù)位的滿意度。

近年來，隨著骨折治療從生物力學(xué)（AO）理論到生物學(xué)（BO）理論的轉(zhuǎn)變，骨折的治療原則由傳統(tǒng)的單純機(jī)械穩(wěn)定向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變。鎖定鋼板（LCP）就是在這種情況下產(chǎn)生的一種劃時(shí)代的內(nèi)固定器，其組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計(jì)使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體，螺釘與鎖定鋼板鎖定結(jié)合后的釘－板結(jié)構(gòu)能夠帶來更好的整體穩(wěn)定性，形成一種內(nèi)支架固定機(jī)制[2]，其“內(nèi)固定支架”原理表現(xiàn)在接骨板不需要與骨膜接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定，更好地保護(hù)鋼板下外骨膜的血運(yùn)。對(duì)于骨折斷端提供一種彈性固定，使骨折通過骨痂的形成達(dá)到二期愈合。脛腓骨骨折時(shí)尤其脛骨中下段骨折，因脛骨的滋養(yǎng)血管孔位于骨干的中上段，導(dǎo)致中下段血運(yùn)較差[3]，其血供主要依賴于外骨膜，使用這種經(jīng)皮下骨膜上置板的管道技術(shù)，避免剝離提供主要血運(yùn)的外骨膜，較好地體現(xiàn)了生物學(xué)接骨理念。現(xiàn)已取出鋼板的24例患者未發(fā)生術(shù)后再骨折，說明使用鎖定鋼板固定骨折愈合質(zhì)量良好。

有限切開復(fù)位固定骨折能使骨折端精確復(fù)位固定與軟組織損傷達(dá)到良好的平衡。骨折復(fù)位后先以維持暫時(shí)穩(wěn)定的拉力螺釘有限固定骨折斷端，再行鋼板置入就變得容易得多，能夠明顯減少反復(fù)復(fù)位固定過程中對(duì)軟組織地“蹂躪”。術(shù)中還發(fā)現(xiàn)部分骨折斷端有軟組織嵌入，這些都是影響骨折愈合的因素。骨折端有限切開還有利于粉碎性骨折的骨移植，而對(duì)粉碎性骨折進(jìn)行植骨是防止粉碎性骨折發(fā)生骨不連的重要措施。

對(duì)于鋼板放置的位置，本研究選擇脛骨內(nèi)側(cè)。脛骨內(nèi)側(cè)放置鋼板不僅操作方便，而且符合生物力學(xué)張力帶原則[4]。若切口閉合困難，宜采用減張切口，這是減少切口邊緣壞死及鋼板外露的有效方法，本院急診手術(shù)中遇到2次類似情況，經(jīng)采用此方法處理，效果良好。對(duì)于小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重的GustiloⅡ、Ⅲ型骨折，行鋼板內(nèi)固定顯然不是明智的選擇，外固定支架依然具有其自己的優(yōu)勢(shì)[5]。

總之，有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療脛腓骨骨折具有固定牢靠，血運(yùn)破壞小，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。只要手術(shù)指征選擇恰當(dāng)，手術(shù)操作規(guī)范即能達(dá)到良好的治療效果。

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[2] 周龍，李開凡，馬維虎，等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨多段粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（9）：739－740.

[3] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：815.

[4] 張國慶，王慧勇，楊靖芳.脛骨Pilon骨折30例手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（23）：5773－5774.

[5] 王伯通，康斌，王陶.單臂外固定支架治療地震致脛腓骨骨折152例[J].臨床骨科雜志，2009，12（1）：68－69.