武 英，楊東生（武警四川總隊成都醫(yī)院：.血透室；口腔科，成都 6004）

傳統(tǒng)的牙種植修復(fù)程序要求患者在拔牙后3～12個月接受種植體植入術(shù)，植入后必須有3～6個月的無負(fù)荷愈合期才可以進(jìn)行種植義齒的修復(fù)。但是為了縮短患者缺牙時間，免戴臨時性的活動修復(fù)體，盡快恢復(fù)患者的美觀和語言、咀嚼功能，可以對美學(xué)區(qū)域的部分缺失牙患者在即刻種植基礎(chǔ)上進(jìn)行即刻修復(fù)。即刻種植與延期種植相比，有骨損傷小且能防止牙槽骨的吸收，治療時間短且費用低，準(zhǔn)確定位等優(yōu)點，應(yīng)用前景好，但種植體周圍骨缺損區(qū)的存在，是影響即刻種植術(shù)獲得良好的骨結(jié)合的主要原因，也是即刻種植研究所要解決的關(guān)鍵問題。繼20世紀(jì)60年代中期瑞典Br/～nemark教授提出“骨結(jié)合理論”奠定了現(xiàn)代口腔種植學(xué)的理論基礎(chǔ)之后[1－3]，近10年來以引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)為核心的種植外科推動了口腔種植技術(shù)的成熟。

1 資料與方法

1.2 材料選擇 M純鈦根形螺紋種植體及與根形植體配套的擴(kuò)骨器（美國）、Medicon′M取骨器及骨磨（德國）、材料選擇應(yīng)用美國歐斯海斯公司提供的具有引導(dǎo)骨再生功能的可吸收雙層膠原膜（Bio－Gide）和天然多孔骨無機(jī)材料（Bio－oss）。

1.3 方法

1.3.1 種植前準(zhǔn)備 拍攝全景片和牙片并仔細(xì)觀察與測量，根據(jù)測量結(jié)果，修復(fù)設(shè)計、牙槽窩狀況，鄰牙情況以及骨性倒凹，咬合高度等解剖生理條件選擇種植體的直徑長度。根據(jù)患牙周圍骨質(zhì)缺損情況以及植體及拔牙創(chuàng)間的密合程度確定植骨量。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 拔牙術(shù) 在2%利多卡因局部阻滯及浸潤麻醉下拔除患牙，拔牙盡量注意保護(hù)牙槽窩周圍的骨板，特別是拔牙窩頸部的邊緣嵴。盡量避免使用牙挺，如使用牙挺，也應(yīng)以近遠(yuǎn)中鄰面骨壁為支點，以減少對唇頰、舌腭側(cè)頸部邊緣嵴骨質(zhì)的破壞。使用牙鉗時，盡量使用旋轉(zhuǎn)力及垂直脫位力，以減少拔牙窩的骨壁破壞和拔牙窩的進(jìn)一步擴(kuò)大，以利于種植體植入后容易獲得固位。拔牙后要徹底清除骨面軟組織，尤其應(yīng)注意拔牙窩內(nèi)以及根尖肉芽腫等殘留的纖維組織，手術(shù)區(qū)的黏膜以及骨組織無炎癥感染，手術(shù)中應(yīng)該盡量減少對軟硬組織的創(chuàng)傷，降低術(shù)后炎癥程度。

1.3.2.2 種植術(shù) 麻醉一般采用阻滯麻醉。種植體可選擇直徑與牙根體部直徑相近或稍大，長度與牙根長度相當(dāng)或稍長1～2mm的植體，并選用配套的擴(kuò)骨器從小到大擴(kuò)大拔牙窩與種植體相適合。種植體窩制備時盡量緊貼腭、舌側(cè)骨壁，或以某軸線角作為預(yù)備種植體窩的側(cè)面。種植體窩深度以種植體就位后肩臺位于種植體窩邊緣嵴平齊的位置。用導(dǎo)向鉆加深拔牙創(chuàng)口處1～2mm，然后由細(xì)到粗逐號擴(kuò)大植入床，制備成大小深度合適的種植體植入床，使種植體植入后具有初期的穩(wěn)定性。在植入床制備過程中應(yīng)控制轉(zhuǎn)速在200r/min以下，同時術(shù)中噴水降溫，以防骨組織的熱損傷，應(yīng)用生理鹽水沖洗植入床，植入種植體，使種植體頂端低于牙槽嵴頂約1mm，旋出冠樁，安置封閉螺蓋。用手動工具將種植體自攻進(jìn)人種植窩就位，檢查種植體初期穩(wěn)定性，輕敲種植體頂部發(fā)出清脆的實音。

1.3.2.3 植骨術(shù) 根據(jù)種植體就位情況，由于拔牙后牙槽窩呈錐形，種植體上段與拔牙窩之間仍有楔形空隙種植窩邊緣嵴骨質(zhì)缺損情況，確定植骨量的多少。使用Bio－Oss，M顆粒以術(shù)區(qū)新鮮血或生理鹽水浸濕植入骨缺損處，輕輕壓實，不留死腔，并支持種植體周軟組織具有一定的豐滿度，覆以Bio－Oss的M膠原膜，將唇頰側(cè)骨板向內(nèi)側(cè)擠壓復(fù)位，黏骨膜瓣游離，拉攏縫合關(guān)閉傷口。術(shù)后常規(guī)給予消炎止痛藥物，鹽水漱口。10d拆線并拍X線牙片了解種植體植入情況。2周配戴臨時活動義齒。術(shù)后3～6個月進(jìn)行二期手術(shù)，以后每半年復(fù)診1次。

1.3.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）成功：種植牙無松動，牙齦無紅腫溢膿，牙齦袋深度不超過2mm?；颊邔ΨN植牙功能形態(tài)滿意。X線片顯示種植體與牙槽周圍無陰影，骨質(zhì)密度均勻一致，水平吸收每年不大于2mm。（2）基本成功：種植牙輕度松動，牙齦輕度充血，無溢膿，牙齦袋深度不超過3mm?；颊邔ΨN植牙功能形態(tài)比較滿意。X線片顯示種植體與牙槽骨周圍水平吸收不超過2.5mm。（3）失?。悍N植牙明顯松動，不能行使正常功能。牙齦紅腫溢膿，咀嚼時疼痛，經(jīng)抗感染治療仍未見好轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致種植牙脫落或被迫拔除。

2 結(jié) 果

植骨材料多植入種植體周楔形缺損區(qū)，在軟組織創(chuàng)口嚴(yán)密縫合，正常愈合的情況下都得到臨床愈合，X線片顯示種植體無密度減低的透影區(qū)，原骨質(zhì)缺損區(qū)有骨質(zhì)密度增加影像，種植體頸部齦緣附著形態(tài)良好。種植體植入后，8例患者的牙齦黏骨膜瓣均正常愈合，僅1例患者牙齦黏骨膜瓣設(shè)計覆蓋范圍稍小，術(shù)后2周時創(chuàng)口有部分裂開，種植體頸部及膠原膜暴露，但無植骨材料暴露、脫落。直至Ⅱ期修復(fù)時并無進(jìn)行性炎性增生的出現(xiàn)，暴露頸部的兩種植體頸部齦緣形態(tài)稍顯不足。Ⅱ期修復(fù)前暴露的植體頂部區(qū)域，加強(qiáng)了清潔、衛(wèi)生措施，并使用抗生素等抗感染治療。

3 討 論

臨床應(yīng)用存在問題，如生物膜暴露及軟組織瓣感染，最終導(dǎo)致種植失敗。本組失敗1例。分析其原因在于切口設(shè)計不合理，黏骨膜瓣張力較大，創(chuàng)口關(guān)閉不嚴(yán)是其主要原因。

人工種植體的植入方式從手術(shù)時間上可分為即刻種植術(shù)和延期種植術(shù)[4－6]，即刻種植術(shù)是指在拔除患牙的同時植入種植體。由于即刻種植術(shù)拔牙與植入同時完成，與延期種植術(shù)相比，減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了等待義齒修復(fù)的時間，同時防止牙槽骨因拔牙而引起的吸收萎縮，所以，在臨床上有較大的實用推廣價值。本組病例隨訪觀察時間最長為4年，時間較短，遠(yuǎn)期成功率無從談及，但從種植體及植骨材料的成活，軟、硬組織的成功保護(hù)，較滿意的臨床效果，增強(qiáng)了術(shù)者對即刻種植術(shù)臨床應(yīng)用的信心，并積累了寶貴的經(jīng)驗。

引導(dǎo)骨再生理論與技術(shù)的出現(xiàn)推動了口腔種植技術(shù)的快速發(fā)展，解決了牙槽突骨量不足的問題，擴(kuò)大了口腔種植的適應(yīng)證；保證了牙種植體的理想種植位置和方向，滿足了種植美學(xué)的要求。綜合比較多種生物隔膜，性能相對較為優(yōu)良的為Bio－Gide膜，并可配合Bio－Oss骨粉聯(lián)合應(yīng)用于骨引導(dǎo)再生術(shù)中[7－8]，這也是目前臨床上最為常用的方法。引導(dǎo)骨再生技術(shù)與具有促進(jìn)骨修復(fù)性再生的生長因子及具有骨誘導(dǎo)作用的復(fù)合材料結(jié)合應(yīng)用，將是今后研究的熱點。

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