張 旭（重慶市中山醫(yī)院脊柱科 400013）

脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，又以腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，胸椎次之。對(duì)人類的健康有極大的危害。臨床表現(xiàn)有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。對(duì)脊柱結(jié)核的治療分為保守治療和手術(shù)治療，單純的保守治療療效甚微，凡是出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者原則上都應(yīng)該手術(shù)治療，并輔以正規(guī)抗癆治療，是治療本病的有效方法［1］。本科于2005年1月至2010年8月收治了93例脊柱結(jié)核，通過(guò)實(shí)施一系列規(guī)范化的圍術(shù)期護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)將規(guī)范化護(hù)理措施介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例，其中男69例，女24例，年齡23～62歲，平均39.8歲，病程3個(gè)月至5年。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全麻，前路或后路切口，采用病灶清除術(shù)、植骨融合內(nèi)固定術(shù)、膿腫引流、神經(jīng)減壓、矯形重建等。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理，除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，做好以下幾方面護(hù)理。

1.3.1.1 心理護(hù)理 結(jié)核病的病程長(zhǎng)，生活自理能力下降甚至喪失，大部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，部分患者情緒焦慮、悲觀對(duì)生活或前途失去信心［2］。因此護(hù)理人員應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）給患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、整潔、安靜、空氣流通、陽(yáng)光充足的環(huán)境，使患者的精神和身體都能得到改善，向患者說(shuō)明結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性病，只有活動(dòng)性肺結(jié)核可以經(jīng)呼吸道傳播，脊柱結(jié)核沒(méi)有傳染性，此病經(jīng)過(guò)正規(guī)治療是可以治愈的。（2）與患者及家屬共同討論他們所關(guān)心的問(wèn)題，使患者了解手術(shù)的必要性、可行性及安全性。（3）對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，包括對(duì)手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、疾病復(fù)發(fā)和后遺癥的認(rèn)知，使患者及家屬主動(dòng)參與術(shù)前準(zhǔn)備工作，積極配合手術(shù)治療［3］。

1.3.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 結(jié)核是一種消耗性疾病，貧血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。貧血的患者補(bǔ)充鐵劑，必要時(shí)輸血或血漿，將血紅蛋白增升至100g／L。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素類易消化食物。如牛奶、豆制品、雞蛋、魚(yú)和瘦肉類及新鮮蔬菜和水果。

1.3.1.3 體位指導(dǎo) 為預(yù)防病理性骨折導(dǎo)致癱瘓或癱瘓加重，向患者強(qiáng)調(diào)臥床休息的必要性。患者嚴(yán)禁坐位，應(yīng)予以硬板床休息。臥床期間每2～3小時(shí)翻身1次，予以軸線翻身。要保持軀體上下一致，避免扭曲。

1.3.1.4 服藥指導(dǎo) 藥物治療是治療脊柱結(jié)核的基石［4］。術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2周。有竇道合并感染者應(yīng)用廣譜抗生素至少1周。主要是避免手術(shù)后病變復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。抗結(jié)核藥物具有一定的不良反應(yīng)，定期進(jìn)行肝腎功能檢測(cè)，及多發(fā)性神經(jīng)炎和精神癥狀的檢測(cè)，若用藥期間發(fā)生聽(tīng)力異常改變，應(yīng)立即停用鏈霉素，改用其他藥物。紅細(xì)胞沉降率下降，低于60mm／h即可接受手術(shù)。術(shù)后系統(tǒng)化療不應(yīng)少于1.5年，向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性，并督促患者用藥，以徹底消滅病灶中的殘留細(xì)菌，預(yù)防病灶復(fù)發(fā)。

1.3.1.5 呼吸功能訓(xùn)練 為防止肺部感染，肺不張等并發(fā)癥，術(shù)前3d教會(huì)患者正確的方法，其方法是：患者平臥床上，護(hù)士用手平放在患者胸壁，然后逐漸離開(kāi)胸壁，患者用鼻深吸氣努力用胸壁靠近護(hù)士的手，然后用口呼氣［5］。

1.3.1.6 排便的訓(xùn)練 術(shù)后患者須臥床，由于排便習(xí)慣的改變，會(huì)造成排便困難及尿潴留。因此，術(shù)前3d讓患者床上練習(xí)大小便，并形成習(xí)慣。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是血氧飽和度變化：術(shù)后1～3h內(nèi)，每30分鐘測(cè)定一次生命體征，平穩(wěn)后改為1～2h，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)48h。同時(shí)觀察肢體溫度、皮膚彈性、色澤、尿量等。胸椎結(jié)核手術(shù)后易并發(fā)氣胸，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸變化情況，如出現(xiàn)氣急、胸悶等癥應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。1.3.2.2 術(shù)后體位護(hù)理 一般術(shù)后平臥6h，可以起到壓迫止血作用，6h后開(kāi)始軸線翻身，防止脊柱上下部分反向扭曲，翻身側(cè)臥后，背部墊軟枕，保持45°傾斜角。毎2小時(shí)翻身一次［6］。術(shù)后使用胸腰椎矯形器，從而縮短了患者的臥床時(shí)間，減少了因臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。

1.3.2.3 切口引流管的觀察 各引流管固定的位置要正確、牢固，不可扭曲，避免切口受壓引起疼痛加劇。嚴(yán)密觀察切口滲血及引流液的量、顏色、性狀，定時(shí)擠壓引流管，確保有效引流。如引流液較清澈或?yàn)榈t色液體，應(yīng)考慮是否有腦脊液漏，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后48h引流量小于50mL，且顏色為淡血性，局部無(wú)腫脹，可考慮拔管。

1.3.2.4 脊髓神經(jīng)功能觀察 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢活動(dòng)感覺(jué)及肌力情況，并與術(shù)前進(jìn)行比較。若改善表示脊髓壓迫已解除；若變差或無(wú)恢復(fù)，則可能有脊髓壓迫或脊髓水腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理［7］。

1.3.2.5 功能鍛煉指導(dǎo) 患者肢體功能的恢復(fù)必須通過(guò)自主鍛煉，任何治療都無(wú)法代替自主鍛煉。術(shù)后當(dāng)天切口疼痛、麻醉作用，患者感疲乏無(wú)力，鼓勵(lì)靜養(yǎng)休息。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及踝泵關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。術(shù)后第3天，切口引流管拔出后做直腿抬高練習(xí)，角度由能離開(kāi)床面開(kāi)始，逐漸增加，注意抬腿后維持高度數(shù)秒再放下，兩腿交替進(jìn)行，逐漸增加次數(shù)。1周后做對(duì)抗性直腿抬高運(yùn)動(dòng)，外加阻抗力，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及難度，以不疲勞和疼痛為止。1個(gè)月后加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

1.3.2.6 呼吸道護(hù)理 術(shù)后常規(guī)霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，咳嗽前為患者拍背，患者深呼吸時(shí)護(hù)士用手隨其呼吸按壓兩側(cè)胸廓，盡量減輕胸壁震動(dòng)和傷口疼痛。囑患者咳嗽時(shí)不要過(guò)于劇烈、頻繁。另外，毎2小時(shí)指導(dǎo)患者按術(shù)前呼吸訓(xùn)練方法做深呼吸10～15次，以促進(jìn)肺復(fù)張。

1.3.2.7 胃腸道的護(hù)理 患者需經(jīng)側(cè)前方腹膜外手術(shù)，此術(shù)式對(duì)胃腸道干擾大，術(shù)后患者常有腹脹。因此，術(shù)后患者禁食直到胃腸功能恢復(fù)正常，肛門排氣后可逐漸進(jìn)流質(zhì)-半流-普食，約需3～5d恢復(fù)正常普食，早期進(jìn)食要少量多餐。不宜過(guò)早進(jìn)含糖高的食物和豆類食品，以免加重腹脹。

1.3.2.8 出院指導(dǎo) 患者多在術(shù)后2～4周出院，出院時(shí)囑患者繼續(xù)佩戴胸腰椎矯形器3個(gè)月，翻身時(shí)注意保持軀干水平防扭轉(zhuǎn)。囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息，防止過(guò)度勞累，預(yù)防感冒及各種感染。特別要堅(jiān)持抗結(jié)核藥物治療，不能自行過(guò)早停藥，觀察藥物毒副作用。定期檢查血常規(guī)、血沉、肝腎功能、聽(tīng)力等。

2 結(jié) 果

本組93例患者均治愈出院，住院期間無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12～36月，98%臨床治愈，2%復(fù)發(fā)后再次手術(shù)而治愈。

3 討 論

脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，病程長(zhǎng)，常造成患者功能障礙，甚至癱瘓，脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，并發(fā)癥涉及多系統(tǒng)、多臟器，患者服藥時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。作者認(rèn)為通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理，服藥指導(dǎo)，術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)體位護(hù)理，呼吸道護(hù)理，功能鍛煉，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥等一系列圍術(shù)期規(guī)范化護(hù)理，提高了手術(shù)的成功率，有效地預(yù)防了并發(fā)癥，縮短了患者恢復(fù)正常生活能力的時(shí)間。這也是本組病例無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，均恢復(fù)良好痊愈出院的重要原因。

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［2］史曉娟，辛娟.脊柱結(jié)核患者家屬焦慮，抑郁分析與護(hù)理干預(yù)［J］.美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志，2009，8（3）：55-58.

［3］黃世敏，林明俠.后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（19）：1803-1804.

［4］趙秋月，王麗娟.開(kāi)胸手術(shù)患者呼吸道護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（19）：74-76.

［5］楊新云.前入路胸腰段脊柱結(jié)核手術(shù)配合及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（20）：1836-1837.

［6］穆紅，花蕾.前路病灶清楚植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2009，23（3B）：699-700.

［7］劉海容，郭曉菊，于梅.脊柱結(jié)核合并截癱圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（32）：166.