陳富軍 牟奇容 賀平

（1成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院 四川成都 610100；2涼山州第一人民醫(yī)院 615000；3成都肛腸?？漆t(yī)院 610015）

環(huán)狀混合痔是多發(fā)性內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔的晚期階段，主要由癥狀明顯的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔和混合痔發(fā)展形成，其外痔部分圍繞肛緣1周，形成形狀不規(guī)則、大小不等的環(huán)形靜脈曲張型或結(jié)締組織型混合痔。由于其占據(jù)了齒線附近直腸下段及肛管一整圈，痔核之間沒有明顯的自然分界，給手術(shù)治療帶來了較大的困難。隨著對痔本質(zhì)認(rèn)識的深入，環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療方式亦在不斷的演變?，F(xiàn)就環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 痔環(huán)切術(shù)

該術(shù)式最早由Whitehead于1882年報道，主要適用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔或環(huán)形混合痔，在20世紀(jì)40年代由Saresloa和Klose予以改良［1］。該手術(shù)的基本要點(diǎn)是在齒線上0.3～1.0cm處環(huán)行切開黏膜，沿內(nèi)括約肌表面向上分離，環(huán)行切除寬約2～3 cm的直腸下端黏膜、黏膜下組織及全部痔組織，將直腸黏膜和肛管黏膜皮膚縫合。優(yōu)點(diǎn)是一期將痔核全部切除，消除病變組織徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是在切除全部痔核的同時全部切除齒線附近直腸下段的粘膜及粘膜下層，破壞了正常的排便反射感受器，是一種非生理性、破壞性極大的術(shù)式，容易引起嚴(yán)重的黏膜外翻、肛門部滲液形成“濕肛”，造成肛門感覺性失禁；部分患者因?yàn)樾纬神：蹟伩s而發(fā)生直腸狹窄、肛門疼痛；該手術(shù)操作復(fù)雜，部分操作者未能準(zhǔn)確掌握手術(shù)要領(lǐng)，導(dǎo)致該術(shù)式的并發(fā)癥更加明顯。近來有人采用改進(jìn)的痔環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔，但只是在操作上簡便一些，并不能有效地減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。近年來已很少采用痔環(huán)切術(shù)，國內(nèi)偶見報道，如周俊生［2］采用改進(jìn)的痔環(huán)切術(shù)治療混合痔。

2 外剝內(nèi)扎術(shù)及其改良術(shù)

19世紀(jì)中葉，倫敦圣·馬克醫(yī)院創(chuàng)始人Frederick Salmon將痔的外痔部分剪開至齒狀線，在齒線上結(jié)扎切除痔的黏膜及皮膚，敞開齒線下肛管皮膚創(chuàng)面，明顯減輕了痔術(shù)后疼痛［3］。Milles在該法的基礎(chǔ)上主張將肛緣外痔皮膚和肛管皮膚剪成尖端向外的“V”形切口，直至齒線，并牽引黏膜至齒線水平，再結(jié)扎痔黏膜部，以避免肛管廣泛剝離，形成大面積瘢痕狹。1937年圣·馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，一般稱為Milligan－Morgan手術(shù)，是目前臨床上痔最為常用的手術(shù)方式之一。該手術(shù)要點(diǎn)是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的“V”形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到內(nèi)痔頂端，在痔塊根部縫合結(jié)扎，在距結(jié)扎線0.3cm處切除痔塊，術(shù)后肛緣外痔切口成“三葉草”狀。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，對于單發(fā)或相互之間相對孤立的混合痔治療效果好。缺點(diǎn)是每次切除痔核不能超過3個，對廣泛病變的環(huán)狀混合痔不能一次治愈，術(shù)后切口水腫，殘留贅皮，不利于大便后肛門清潔，容易復(fù)發(fā)；手術(shù)創(chuàng)面大、愈合時間長，容易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、肛門肛管狹窄、肛管皮膚缺損；部分破壞了齒狀線及肛墊組織，術(shù)后部分患者出現(xiàn)肛門感覺性失禁。該法自創(chuàng)立至今一直是治療混合痔以及環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術(shù)式，后來許多學(xué)者在該法的基礎(chǔ)上不斷改良，極大減少了該術(shù)式的并發(fā)癥。

楊關(guān)根［4］等采用三段式皮膚黏膜切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔60例與傳統(tǒng)手術(shù)60例相對照，結(jié)果顯示肛門動力學(xué)方面兩種術(shù)式間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；改良術(shù)式組肛門部肌肉損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛、愈合時間、肛門水腫、狹窄、暫時性失禁等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組。鄭敬利［5］采用多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔40例，與外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔28例隨機(jī)對照，結(jié)果顯示兩組臨床療效無差異，改良術(shù)式治療環(huán)狀混合痔在術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、肛緣贅皮等方面的并發(fā)癥明顯低于外剝內(nèi)扎硬注術(shù)。

3 分段齒形結(jié)扎術(shù)及其改良術(shù)

該術(shù)式1982年由丁澤民提出［6］，是對外剝內(nèi)扎術(shù)的發(fā)展和推進(jìn)，適應(yīng)于環(huán)狀混合痔及晚期內(nèi)痔，目前國內(nèi)普遍采用該術(shù)式治療環(huán)狀混合痔。手術(shù)關(guān)鍵是采用放射狀切口，外痔分離和內(nèi)痔結(jié)扎的頂點(diǎn)連線均呈齒形連線，不在同一水平面上，以保證內(nèi)痔脫落后的創(chuàng)面呈齒形，從而使創(chuàng)面瘢痕攣縮不在同一水平面上；保留的皮橋的數(shù)量應(yīng)≥3個，皮橋?qū)挾葢?yīng)≥0.5cm，黏膜橋應(yīng)≥0.2cm。由于保留了肛管皮橋、黏膜橋，進(jìn)行了齒形分段結(jié)扎，對避免肛門狹窄、肛門松弛、黏膜外翻等后遺癥有重要作用［7］，但對肛門襯墊和肛管上皮的破壞并無明顯減少，不能很好地解決術(shù)后疼痛、水腫及皮贅形成。后來許多學(xué)者將此術(shù)式改良，減少了此術(shù)式的并發(fā)癥。夏治忠［8］采用分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔40例，全部治愈，平均療程14d，術(shù)后并發(fā)癥水腫12例，出血1例，排尿困難5例，肛門下墜感5例，肛門滲液1例，并發(fā)癥自動消失或經(jīng)相應(yīng)措施處理后均消失；隨訪半年，均無肛門狹窄及肛門失禁等后遺癥。丁杰［9］等將采用分段齒形結(jié)扎皮橋整形加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔50例，與傳統(tǒng)的環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療50例隨機(jī)對照，結(jié)果顯示分段齒形結(jié)扎改良術(shù)組在切口疼痛、切口水腫、肛緣皮贅等并發(fā)癥以及療程方面均優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)組。

4 保留齒線術(shù)式

正常肛管上皮由3段組成，即上段的粘膜上皮，中區(qū)的ATZ上皮，下段的復(fù)層扁平上皮。齒線區(qū)有高度分化的感覺神經(jīng)終末分布，是排便運(yùn)動的誘發(fā)區(qū)，ATZ上皮高度集中在齒線區(qū)。手術(shù)切除或過度損傷肛管上皮和齒線時，患者易出現(xiàn)感覺性失禁，對大便性狀辨別能力的下降或消失。保留齒線術(shù)將混合痔的內(nèi)痔部分、外痔部分單獨(dú)處理，保留齒線區(qū)寬約9mm肛管移行上皮區(qū)，符合人體正常生理解剖要求，達(dá)到術(shù)后盡可能少的影響肛門精細(xì)排便功能，減少并發(fā)癥。該術(shù)式特點(diǎn)是完整保留齒線，對肛門功能保護(hù)較好，但癥狀性痔組織切除不徹底，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。郭修田［10］等采用保留齒線懸吊術(shù)治療環(huán)狀混合痔36例，與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，縮短了術(shù)后切口愈合時間，術(shù)后肛門靜息壓優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)。丁照明［11］采用外切內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔140例，術(shù)后無大出血、直腸黏膜外翻、肛管狹窄及感覺性大便失禁等癥狀發(fā)生，其中96例隨訪3年，4例內(nèi)痔復(fù)發(fā)。

5 保存肛管上皮及肛墊術(shù)（高野術(shù)式）

此術(shù)式是日本學(xué)者高野正博［12］等在1989年根據(jù)肛墊下移學(xué)說提出的，術(shù)式要點(diǎn)是：外痔及內(nèi)痔部分切得稍寬，而在肛管部分切得稍窄，將創(chuàng)面做成“葫蘆”形，將痔核剝離高位結(jié)扎，并用結(jié)扎根部的線將兩側(cè)的粘膜連續(xù)地鎖邊縫合形成一個荷包，收緊縫線在痔核根部結(jié)扎，連續(xù)縫合肛管上皮，使游離的肛門襯墊和肛管上皮回到原來的肛管的位置，對肛緣切口開放引流。此術(shù)式在術(shù)中增加保存肛墊組織的操作，與以往的剝離痔核一直到露出括約肌的術(shù)式相比，本術(shù)式將痔核用細(xì)小的剪刀在結(jié)締組織間擠碎，起到保存肛墊軟組織的目的，并保留了較多的肛管上皮，避免了肛門狹窄。此術(shù)式操作較復(fù)雜，手術(shù)時間較長。梁待寧［13］等采用分段高野術(shù)式治療環(huán)狀混合痔300例，所有患者均一次性治愈，總結(jié)出分段高野術(shù)式治療環(huán)狀混合痔具有出血少、肛門功能正常、疼痛輕、肛門外觀正常、無肛門狹窄的優(yōu)點(diǎn)。

6 保留肛墊術(shù)

隨著對痔認(rèn)識的不斷深入，痔的概念不斷變化。目前普遍認(rèn)為內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位，混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出［14］，即環(huán)狀混合痔。肛墊是齒線上方寬約1.5cm的直腸柱區(qū)，主要功能是協(xié)助括約肌保證肛門的正常閉合，維持糞便自制；另外還具有一定的免疫及內(nèi)分泌功能，有精細(xì)的辨別覺及多種化學(xué)性和機(jī)械性受體，可引發(fā)保護(hù)性肛門反射等［15］。因此，要求痔手術(shù)注重保護(hù)肛墊，保護(hù)肛門功能。林暉［16］等采用保留肛墊痔上黏膜注扎外剝術(shù)治療環(huán)狀混合痔80例，痊愈75例，顯效5例，隨訪3個月至1年，均無排便困難，無贅皮，無肛門狹窄、肛門失禁及黏膜外翻等并發(fā)癥。陳友平［17］等采用外切內(nèi)注術(shù)治療環(huán)狀混合痔82例，全部治愈，隨訪3個月至1年，無肛門狹窄、肛門失禁、粘膜外翻、排便障礙等后遺癥。

7 吻合器痔環(huán)行切除（PPH）術(shù)

該術(shù)式是根據(jù)肛墊下移學(xué)說提出的一種通過吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來治療嚴(yán)重痔病的方法，又稱Longo術(shù)，適合Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔和以內(nèi)痔脫垂為主的環(huán)狀混合痔。其手術(shù)原理在于利用吻合器切除肛墊上方脫垂的環(huán)狀直腸黏膜及黏膜下層組織，同時完成黏膜吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜向上懸吊和牽拉而不再脫垂，同時阻斷了動靜脈吻合的終末支，減少了黏膜的血流量。治療目的在于消除痔的癥狀，不在于去除病灶，體現(xiàn)了痔的現(xiàn)代治療新觀念，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短；部分患者術(shù)后可有排便次數(shù)多及排便急迫感，對贅皮切除不徹底，偶有患者可出現(xiàn)吻合口裂開、盆腔感染、肛門狹窄、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。張萍［18］采用PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔95例，術(shù)后并發(fā)肛門墜痛33例，肛周水腫27例，大出血2例，所有患者均無大便失禁、肛門狹窄、血栓形成、直腸陰道瘺、黏膜下膿腫等并發(fā)癥。邵學(xué)芹［19］采用PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔25例，與外剝內(nèi)扎術(shù)對比，結(jié)果顯示PPH術(shù)疼痛及愈合時間優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)，近期療效無明顯差異，隨訪1年，PPH術(shù)組復(fù)發(fā)率高于外剝內(nèi)扎術(shù)。

8 皮橋的保留與肛門外觀整形術(shù)

對于結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔，目前大部分術(shù)式對環(huán)狀外痔的切除不理想，部分學(xué)者在處理內(nèi)痔的基礎(chǔ)上.采用皮橋重建術(shù)或肛門外觀整形術(shù)，使肛緣平整，減少外痔殘留及復(fù)發(fā)。楊萍［20］等采用復(fù)合轉(zhuǎn)位皮瓣治療環(huán)狀混合痔78例，2例部分皮瓣脫落行二次手術(shù)，一次根治率97.43%，隨訪0.5～2年，所有患者均無肛門狹窄、肛門失禁和復(fù)發(fā)。崔亞萍［21］等采用整形手術(shù)治療環(huán)狀混合痔293例，隨訪1～5年，肛門部平整，無肛門狹窄。

9 結(jié) 語

環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療既要保證臨床療效，又要最大限度地保護(hù)肛門功能；手術(shù)治療的關(guān)鍵在于治療的徹底性與保護(hù)肛門功能，同時兼顧肛門美觀；需要注意的是，肛門是一個功能器官，環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療應(yīng)以保護(hù)肛門功能為前提。痔環(huán)切術(shù)治療徹底，但極大壞了肛門結(jié)構(gòu)和損傷了肛門功能。分段齒形結(jié)扎術(shù)對肛門功能保護(hù)較好，是目前臨床治療環(huán)狀混合痔最常用的術(shù)式，此術(shù)式保留的皮橋水腫發(fā)生率較高，疼痛明顯，殘留贅皮需修剪或再次手術(shù)。高野術(shù)式較好的解決了環(huán)狀混合痔治療的徹底性與保護(hù)肛門功能之間的矛盾，同時兼顧了肛門美觀，是一種治療環(huán)狀混合痔的較好術(shù)式，但操作復(fù)雜限制了臨床推廣應(yīng)用。隨著對環(huán)狀混合痔研究的深入和新技術(shù)應(yīng)用，以消除或減輕癥狀的治療目的、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)類手術(shù)方式將成為今后環(huán)狀混合痔手術(shù)的一個發(fā)展方向。

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