藍(lán)柳貴 李成輝 何 柳 羅露露 劉振杰

（廣東省中醫(yī)院，廣州510120）

淺談感染咳嗽的中醫(yī)診治思路

藍(lán)柳貴 李成輝 何 柳 羅露露 劉振杰

（廣東省中醫(yī)院，廣州510120）

感染后咳嗽為臨床常見疾病，縱古便有無數(shù)醫(yī)家點評論著，在推敲其發(fā)病過程及分析可能影響因素時，認(rèn)為風(fēng)邪戀肺貫穿始終，或寒或熱，其中可合并胃腸、肝膽、鼻竅病變，可夾雜寒、燥、濕等，辯證論治中可不拘泥于一方一證，隨證變化加減藥物使用，臨床亦可取得不菲療效。

感染；咳嗽；中醫(yī)藥療法

感染后咳嗽是指各種病原體等致使呼吸道感染，急性期癥狀消失后咳嗽遷延不愈，病程超過3周以上［1］。本病常表現(xiàn)為：干咳或少量白粘痰；咽癢；具有自限性，可持續(xù)數(shù)月；無夜間明顯咳嗽的特點；與氣體等刺激無明顯相關(guān)，無鼻后滴漏及胃反流表現(xiàn)；抗生素及常規(guī)止咳化痰治療效果甚微；X線檢查及炎癥指標(biāo)無明顯異常。本病在呼吸科門診十分常見，以影響患者生活質(zhì)量為主，西醫(yī)學(xué)中建議試行激素或中樞鎮(zhèn)咳類藥物，及H1受體拮抗劑，但停藥后復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥展現(xiàn)其獨特強(qiáng)大的一面，然其中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜多變，臨床需審慎思辨，靈活運方。

1 病因病機(jī)

《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”；《諸病源候論·咳嗽論》有十咳之稱，除外五臟咳，還有風(fēng)咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳；《河間六書·咳嗽》云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”。從前賢論述中，五臟、六邪均致咳嗽，然從感染后咳嗽發(fā)病過程剖析可知，風(fēng)邪客于肺，其寒或熱均可戀于肺，熱者久而可煉液為痰，化生燥火，其夾濕者可令病勢纏綿，素體臟腑不通、肝氣不條達(dá)、正氣虛弱不足驅(qū)邪、伏邪引發(fā)均為常見久咳病因?！毒霸廊珪吩疲骸巴飧兄?，其來在肺，故必由肺以及臟，此肺為本而臟為標(biāo)也；內(nèi)傷之咳先因傷臟，故必由臟以及肺，此臟為本而肺為標(biāo)也。”肺失宣降為最終結(jié)果，結(jié)合發(fā)病特點，存在咽癢、痰少等特點，風(fēng)邪郁肺為必然病機(jī)之一；而另一病機(jī)，則存于病因之中，或膽腑郁熱，或肝氣郁滯，或正虛邪戀，或胃熱上蒸，或夾雜燥、濕、寒等，故臨床中詳細(xì)問診，了解諸多影響因素，才為治療本病根本。

2 辨證論治

古代醫(yī)家留下大量治咳妙方如止嗽散、清金化痰湯、沙參麥冬湯、蘇子降氣湯、小青龍湯等，然中醫(yī)之妙，存于一乎？仲景治肺尚有八法流傳，況一方而定？《素問·風(fēng)病篇》云：“風(fēng)者，百病之長也，其至變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也?！贝藶轱L(fēng)病，更無定方，亦無常法。筆者只從基礎(chǔ)理論中再行解析，以期按照此法可按部就班，減少錯漏。

2.1 祛風(fēng) 本病必有風(fēng)邪郁肺?；蝻L(fēng)寒者，可宿伏寒痰，戀于濕，久病甚至肺脈淤滯，予蘇葉、防風(fēng)、荊芥、麻黃、桂枝類祛風(fēng)散寒，酌加橘紅、細(xì)辛、半夏、干姜溫通肺氣，酌加桃仁、當(dāng)歸、地龍等活血化瘀，小青龍湯為其中代表；或風(fēng)熱者，可致燥邪內(nèi)生，濕熱相并，氣陰兩虛，予桑葉、菊花、桔梗、前胡等涼宣之品，桑杏湯為其中代表，酌加沙參、麥冬、玉竹、百合、天花粉等潤肺養(yǎng)陰，酌加五爪龍、甘草、太子參等益養(yǎng)肺氣，或加布渣葉、綿茵陳、雞骨草、薏苡仁、豬苓等清熱化濕藥物；又有病患兼有鼻竅不通，涕液流注咽喉，或寒或熱，加予藿香、白芷、細(xì)辛、辛夷花、蒼耳子、川芎等宣通鼻竅。

2.2 理氣 基于肺獨特的生理特點，恢復(fù)肺氣宣降為首務(wù)。相反相成法有助于氣機(jī)調(diào)理，如杏仁—桔梗、前胡

—紫菀、地龍—威靈仙、蘇子—射干等藥對可作為臨床常用涼溫并用，散降相合的代表；合并腸腑不通，予枳殼、蘇梗、厚樸等下氣化痰之品，熱結(jié)者可予大黃、芒硝類；并有肝氣不舒，予柴胡、枳殼、川芎、當(dāng)歸、郁金等疏理肝氣，肝膽郁熱加予茵陳、青蒿、黃芩類；熱痰內(nèi)結(jié)，久咳不出，可適當(dāng)予桑白皮、葶藶子、茯苓等瀉肺之品。對兼證的處理常有畫龍點睛的妙用。

2.3 扶正 此實為治則，然為用方大法之利器。外感后期常見正虛邪戀之象，故在方藥后期可逐漸加予黃芪、茯苓、白術(shù)、人參等培土生金藥物，有些患者為氣虛素體易感，亦主此法，肺喜潤而惡燥，酌加生地黃、麥冬、石斛、天冬等養(yǎng)陰之物；又有久病肺脾腎虛，此次感染后期病勢綿延，則需三臟同補，予山萸肉、益智仁、五味子、白芍、烏梅、人參、黃芪等斂肺補益之品，此類病患常兼夾淤血內(nèi)滯，故需留意。

2.4 其他 充分考慮一藥多能，減少藥味使用，如厚樸下氣化痰、通便；桂枝可疏通肝血、溫經(jīng)祛風(fēng)；白芍養(yǎng)陰斂肺；細(xì)辛通竅溫經(jīng)散寒；此等皆為臨床常用之法，不一一贅述。亦有不少學(xué)者關(guān)注痰液的處理，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，其為水液代謝紊亂的伴生物，筆者認(rèn)為應(yīng)在對病機(jī)的正確認(rèn)識上，或清肺化痰、或溫肺化痰、或健脾化痰、或潤肺化痰，均為治則治法上順路清除之物，不應(yīng)糾結(jié)于此，固見頑痰者，可適當(dāng)予海蛤殼、金蕎麥等化痰之品。

3 典型病案

王某，男，54歲，當(dāng)?shù)貧鉁馗淖円l(fā)感冒，2周后仍咳嗽難愈，現(xiàn)咳嗽，少量白粘痰，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，體胖大，苔白膩，脈弦。仍擬疏風(fēng)宣肺，止咳利咽。處方如下：炙麻黃5g，杏仁10g，紫菀15g，蘇子葉各10g，前胡10g，炙杷葉10g，蟬蛻8g，地龍10g，牛蒡子10g，五味子10g，麥冬15g，百部10g，瓜蔞25g，薤白10g，茅根25g。3付。

二診，服藥后咳嗽癥狀已基本消失，現(xiàn)僅聞到異味時出現(xiàn)陣咳，納可眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦。仍上方去百部、茅根，加山萸肉15g、佩蘭10g。3付。痊愈。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)因其天人合一的整體觀思想流傳千年不朽，每一種疾病必然有其特點的發(fā)展演變規(guī)律，我輩更應(yīng)注重精研病程與隨證變換藥物，而非拘于一方一證。感染后咳嗽的出現(xiàn)，有誤治的因素，也有患者個體因素，然推演其發(fā)病過程則能展現(xiàn)其規(guī)律所在，或需攻邪，或需扶正，或需溫通，或需清瀉，不一而論，仍需在臨床仔細(xì)體會，方得中醫(yī)無窮奧妙。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會哮喘學(xué)組．咳嗽的治療與診斷指南（2009版）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.078

1672-2779（2013）-15-0116-02

楊 杰

2013-06-28）