孫子偉 王 健

（山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院，濰坊262500）

B超引導(dǎo)穿刺及中藥外敷聯(lián)合抗生素治療闌尾周圍膿腫95例

孫子偉 王 健

（山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院，濰坊262500）

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)穿刺及中藥外敷聯(lián)合抗生素治療闌尾周圍膿腫的療效。方法 對95例闌尾周圍膿腫病人進(jìn)行膿腫B超引導(dǎo)穿刺、患處局部大黃芒硝醋調(diào)外敷，靜滴抗生素結(jié)合治療。結(jié)果 95例病人全部治愈，平均包塊消失時間9.6d。結(jié)論 闌尾周圍膿腫行B超引導(dǎo)穿刺及中藥外敷聯(lián)合抗生素治療療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

闌尾周圍膿腫；大黃；芒硝；B超；抗生素；非手術(shù)治療

闌尾周圍膿腫是臨床上普通外科一種常見疾病，其發(fā)生多由于急性闌尾炎延誤治療而致闌尾化膿、壞疽或穿孔，大網(wǎng)膜及周圍腸管包裹粘連而形成膿腫或炎性包塊。手術(shù)大多只能以引流為主，勉強(qiáng)切除闌尾，易招致腸瘺、腸系膜損傷、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此目前臨床以非手術(shù)治療為主。但當(dāng)膿腫壁形成時，即使靜滴抗生素有較高的血藥濃度，對膿腫內(nèi)的細(xì)菌作用也是有限的［1］。而靜滴抗生素聯(lián)合采用B超引導(dǎo)下行膿腔沖洗、注藥外加中藥外敷可明顯縮短病程，且能夠預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。我院2005年起常規(guī)對闌尾周圍膿腫病人進(jìn)行膿腫B超引導(dǎo)穿刺聯(lián)合患處局部大黃、芒硝醋調(diào)外敷、靜滴抗生素治療，共有95例病人依療程完成治療，取得了滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共計95例，男67例，女28例；年齡最小16歲，最大81歲，平均年齡57.5歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有急性右下腹痛病史。②體溫高于37.0℃，炎癥局限于右下腹，可捫及明顯包塊。③白細(xì)胞計數(shù)在10.0X109以上，中性粒細(xì)胞比例升高。④B超提示右下腹包塊，內(nèi)有液性暗區(qū)，B超引導(dǎo)穿刺可抽出膿液。

1.3 治療方法 所有病人均在明確診斷為闌尾周圍膿腫后行B超檢查確定膿腫的位置、大小及與周圍臟器和血管的關(guān)系，根據(jù)腹壁厚度及膿腫的穿刺點處的前后徑，估計進(jìn)針深度。常規(guī)消毒鋪巾，腹壁1%利多卡因局部浸潤麻醉，用7號針頭刺入膿腔，抽出膿液明確后，用9號針頭穿刺入膿腔，在B超監(jiān)視下盡量抽干凈膿液，然后注入有效抗生素液稀釋膿液和沖洗膿腔。其間可在超聲直視下移動針尖，劃開膿腔內(nèi)的間隔，使膿腔沖洗更充分徹底，消除死腔。多次反復(fù)至抽出液清亮為止，最后抽出膿腔內(nèi)的液體，必要時可每日或隔日沖洗。穿刺后以膿腫所在部位為中心，用生大黃粉60g，芒硝30g加醋均勻調(diào)成濃糊狀均勻涂于右下腹，厚約1cm左右，直徑超過膿腫范圍3～5cm。每日更換藥物1～2次。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報前采用經(jīng)驗性抗生素兩聯(lián)用藥，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報后依藥敏結(jié)果選擇最佳用藥配伍。

2 結(jié)果

全部95例病例經(jīng)規(guī)范治療后臨床癥狀、體征消失，無其它并發(fā)癥，宣布臨床治愈。包塊消失時間最短4d，最長22d，平均包塊消失時間9.6d。其中39例獲得隨訪，隨訪時間6個月～3年，體格檢查及B超檢查均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

闌尾周圍膿腫是闌尾急性炎癥之后，在闌尾周圍所形成的膿腫或炎性包塊，是急性闌尾炎的并發(fā)癥，提示炎癥已有所局限［2］。由于炎癥致周圍充血、水腫、粘連、解剖關(guān)系不清，手術(shù)治療比較困難，因此臨床多采用非手術(shù)療法。非手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)是：膿腫形成提示炎癥已有所局限，手術(shù)引流有可能破壞機(jī)體已經(jīng)建立起來的使炎癥局限的屏障，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。我們認(rèn)為，當(dāng)闌尾炎癥已超過3～4d、右下腹出現(xiàn)痛性包塊、全身癥狀輕時，一般情況下應(yīng)首先考慮采用非手術(shù)治療的方法，且不能拘泥于單用抗生素治療，應(yīng)聯(lián)合多種治療方法以求早日控制疾病進(jìn)展、緩解癥狀。

近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫得到了較廣泛的應(yīng)用［3］。通過幾年的臨床應(yīng)用，我們體會到B超引導(dǎo)下穿刺沖洗治療闌尾周圍膿腫有以下優(yōu)點：①開展廣泛、操作簡單、費(fèi)用低、療效確切，病人易于接受。②B超檢查對膿腫定位準(zhǔn)確、穿刺成功率高、副損傷小。③能動態(tài)觀察膿腫抽吸過程，保證膿腫抽吸更徹底，必要時可重復(fù)操作。我們在診斷明確情況下在應(yīng)用抗生素同時并行右下腹包塊穿刺抽膿，并向膿腔注入適量的慶大霉素及甲硝唑，既引流了部分膿液，減少了膿腔的細(xì)菌數(shù)量，又提高了膿腔藥液濃度。這樣既促進(jìn)膿腫的消散吸收，又減少了全身抗生素的用量。穿刺選用9號針頭為宜，過小則膿液引流不暢，過大則形成腸瘺幾率增大。若膿液粘稠可向膿腔注入適量的生理鹽水待其變稀薄后再行抽吸。

在中醫(yī)理論中闌尾周圍膿腫屬“腸癰”范疇，主要發(fā)病機(jī)制為腸腑氣滯血瘀，久則化熱，熱盛肉腐，腐而成膿?；局蝿t為通里攻下、清熱利濕、活血化瘀。醋

味酸苦，性溫，能暢通脈絡(luò)，主消癰腫、散水氣、殺邪毒、調(diào)諸藥。大黃味苦，性寒，能瀉下攻積、清熱瀉火、止血解毒、活血祛瘀。芒硝味咸、苦，性寒，歸胃、大腸經(jīng)，外用具有清熱解毒、破血行血、散結(jié)消腫的功效。大黃、芒硝混合患處外敷，聯(lián)合大黃、芒硝清熱解毒，消腫散結(jié)的作用，配合醋調(diào)增強(qiáng)藥物滲透作用，引藥直達(dá)病所，既減輕了病人腹痛不適的臨床癥狀，又加速了病情好轉(zhuǎn)的進(jìn)程。

在抗生素的使用上，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報前各家都有其經(jīng)驗用藥，我們在臨床上首推使用頭孢菌素類聯(lián)合硝基咪唑類藥物。臨床上膿液細(xì)菌培養(yǎng)證實，闌尾周圍膿腫多為幾種細(xì)菌聯(lián)合感染，尤以革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌感染為主。頭孢菌素類尤其是第三代頭孢菌素類藥物對革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌有較強(qiáng)作用，聯(lián)合對多種厭氧菌有良好作用的硝基咪唑類藥物可取得良好的臨床效果。對于腎功能減退的病人可將頭孢菌素類抗生素更換為氨曲南則更為安全。

盡管我們在此療法臨床使用中獲得良好效果，但治療過程中還應(yīng)同時注意以下幾點：①適當(dāng)增加腸外營養(yǎng)，避免負(fù)氮平衡。②穿刺點選擇應(yīng)以距離膿腫較近，且能避開腹壁下血管、腸管等重要結(jié)構(gòu)為原則。③B超引導(dǎo)下穿刺應(yīng)盡量一次將膿液抽吸干凈。④少數(shù)病人行中藥外敷時局部皮膚出現(xiàn)水皰，應(yīng)減少藥量，避免皮破感染。⑤長期使用抗生素需注意避免二重感染。⑥治療過程中患者的癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)及時調(diào)整用藥及治療方案。

［1］林勇．闌尾周圍膿腫臨床治療體會［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（18）：188-189．

［2］黃斗世．急性闌尾炎的超聲誤診分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（18）：90-91．

［3］馬安銀，柴天橋．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫［J］．疑難病雜志，2010，9（3）：217-218．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.036

1672-2779（2013）-15-0050-02

蘇 玲

2013-06-28）