楊 東 代世鳳 肖 琳

（重慶市潼南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶402660）

血液灌流聯(lián)合血液透析搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒78例※

楊 東 代世鳳*肖 琳

（重慶市潼南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶402660）

血液灌流；血液透析；有機磷；中毒

急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層醫(yī)院的常見危重病。服毒量大、中毒癥狀重、服毒后未被及時發(fā)現(xiàn)，或者延遲入院的患者，常規(guī)藥物治療效果差，死亡率高。2009年1月至2012年7月，我院重癥醫(yī)學(xué)科用血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）治療78例重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者，療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例患者中男33例，女45例；年齡14～71歲，平均38歲；均為口服中毒，服毒至就診時間為0.5～48h。服毒種類：氧化樂果25例，敵敵畏21例，辛硫磷11例，水胺硫磷5例，敵百蟲3例，混合有機磷農(nóng)藥13例。中毒表現(xiàn)：深昏迷35例，呼吸衰竭21例，腦水腫38例，肺水腫15例，抽搐27例，肌震顫32例，消化道出血4例，血壓升高47例，心力衰竭8例，腎功能不全6例。血清膽堿酯酶活力在30%以下。

1.2 方法 患者入院后均按重度有機磷農(nóng)藥中毒治療：①常規(guī)給予清水洗胃機徹底洗胃，已出現(xiàn)呼吸麻痹者先行氣管插管機械通氣后再床旁洗胃，洗胃后用硫酸鎂30～50g導(dǎo)瀉；②解毒：a.膽堿酯酶復(fù)活劑，采用氯磷定每1h肌注1g，連用3次；再每隔2小時肌注1次，連續(xù)3次；再改為維持量1g肌注，4～6h 1次，共用72小時。72h后根據(jù)病情減量或停用。b.抗膽堿藥：不主張阿托品化，如果流涎、全身多汗，肺部濕啰音者予以長托寧1～2mg肌注，心率控制在60～100次／分，瞳孔較前擴大。③所有患者均予以血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）治療。本院采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路后，一次性使用血液灌流器為珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA230樹脂血液灌流器，聯(lián)合KF-201空心纖維透析器。患者從入院到開始行血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD）時間1～3h，治療1.5～2h，普通肝素首次劑量0.5～1mg／kg，維持8～10mg／h，有出血者在血液凈化結(jié)束時用魚精蛋白靜脈推注，用量按肝素用量1：1進行中和。血流量控制在150～200ml／min。④在治療過程中監(jiān)測生命體征，監(jiān)測中心靜脈壓，出現(xiàn)呼吸衰竭者盡快氣管插管，機械通氣。⑤所有患者均禁食3～4天，機械通氣治療3天后不能脫機者，留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食。⑥充分輸液促進毒素排出，注意水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)，防止酸堿失衡。有腦水腫者予20%甘露醇脫水，適當(dāng)補充氨基酸、脂肪乳；有嚴重低蛋白血癥者適當(dāng)補充人血白蛋白或血漿等；有感染者應(yīng)用抗菌素；有心衰者應(yīng)強心、利尿；有消化道出血者應(yīng)用生長抑素、泮托拉唑、止血；有腎功能不全者盡早作血液透析；肝功損害者應(yīng)保肝治療。⑦做好氣道管理，一定要保持氣道通暢，患者意識恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、肌力恢復(fù)、咳嗽有力、達到脫機指標(biāo)者盡早脫機和拔氣管導(dǎo)管。拔管后有感染者繼續(xù)抗感染，加強護理，翻身拍背，口服化痰藥或進行霧化等促進痰液排出。

2 結(jié)果

死亡4例，2例患者因服藥量太大，發(fā)現(xiàn)太晚，1例在血液凈化到1.5h時死亡，另1例因合并心力衰竭，加上高齡67歲，入院次日死亡；2例因家庭經(jīng)濟困難，家屬放棄治療。其余74例均成功救治，隨診無1例出現(xiàn)反跳及后遺癥。

3 討論

3.1 血液凈化的時機和特點 估計一般治療效果差，量大；先天或后天有肝、腎功能異常；服毒物或藥物超過自身清除能力30%者［1］，均應(yīng)入院后盡早進行血液灌流聯(lián)合血液透析，最佳時間是中毒后6h以內(nèi)，毒物剛進入血液時有一定峰濃度，此時進行HP+HD治療，能夠大量清除毒物，因此效果最佳，有利于膽堿酯酶復(fù)活。中毒時間長、吸附效果差、有低蛋白結(jié)合力的毒物或藥物中毒者，如合并腎功能不全或腎功能衰竭者尤以HD為佳；HP適用于脂溶性高、易與血漿蛋白結(jié)合的毒物或藥物，清除率高。本院應(yīng)用的HA230樹脂血液灌流器，是一種廣譜吸附劑，其吸附容量大、吸附速率快，能有效清除患者體內(nèi)有機磷農(nóng)藥及其代謝產(chǎn)物，1次能清除約30%～50%［2］。HP+HD適用于所有服毒物或藥物者，特別是血壓低、貧血者最適合［3］。所有患者中進行1次HP+HD者61例，進行2次HP+HD者7例，進行3次者5例，進行4次HP+HD者1例；其中有11例第1日連續(xù)使用了2個HA230，3例為第2日連續(xù)使用了2個HA230。

3.2 對癥處理 血液凈化后，仍需依據(jù)藥物或毒物對人不同臟器的損害，繼續(xù)給予相應(yīng)的治療，特效解毒藥物和機械通氣在重度有機磷農(nóng)藥中毒的救治中仍然非常重要。

［1］柳蔭.血液灌流搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒療效觀察［J］．臨床急診雜志，2007，8（2）：108-109．

［2］李廣晨．血液灌流聯(lián)合血液透析搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒39例［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，3（16）：183．

［3］黃偉，蘇穎，劉靈，等．血液透析在兒童急性中毒治療中的應(yīng)用［J］．臨床薈萃，2008，23（23）．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.038

1672-2779（2013）-05-0057-01

蘇 玲

2013-02-20）

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*通訊作者