辛 華

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng)110032）

中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)炎淺識(shí)

辛 華

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng)110032）

骨關(guān)節(jié)炎；綜述；中西醫(yī)結(jié)合療法

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性消失，骨質(zhì)過度增生，臨床出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肥大和活動(dòng)受限的常見風(fēng)濕?。?］。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與衰老、創(chuàng)傷、勞損、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。本病是多發(fā)于50歲以上中老年人的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致中老年人行動(dòng)障礙的常見疾病之一。國(guó)內(nèi)的初步調(diào)查顯示，OA的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。該病的最終致殘率為53%［2］。

長(zhǎng)期以來，對(duì)OA主要的傳統(tǒng)治療方式就是用止痛劑和非甾體抗炎藥（NSAIDs）來緩解癥狀。但它們不能阻止OA最主要的病理進(jìn)展，即受累關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞。而且長(zhǎng)期使用NSAIDs還會(huì)引起許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，諸如胃腸道和腎臟的損傷，使患者難以堅(jiān)持治療。近年來，筆者運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，采用中藥湯劑內(nèi)服加外洗，同時(shí)配合使用西醫(yī)一些副反應(yīng)小并具有改善軟骨退變的藥物，取得了一定的療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 中醫(yī)藥治療

骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇。此病多見于老年人，素體陽(yáng)虛，肝腎不足，精血虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲骨骼，寒凝血滯，經(jīng)絡(luò)不通，日久夾瘀夾痰，更使疼痛頑固不解，關(guān)節(jié)腫脹變形，活動(dòng)受限。筆者根據(jù)臨床患者的常見癥狀，中醫(yī)辨證為以下三種證型：

1.1 寒濕凝滯證 癥見：肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，遇寒加重，得熱痛減，天氣變化加重，晝輕夜重，關(guān)節(jié)重著、不能屈伸，局部腫脹，觸痛，痛處不紅，觸之不熱，舌淡，苔薄白或白膩，脈沉弦。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方藥：烏頭湯加減。制川烏、制草烏各9g，附片12g，細(xì)辛6g，芍藥20g，黃芪20g，杜仲20g，牛膝20g，紅花15g，伸筋草15g，木瓜15g，甘草10g。擬方特點(diǎn)：烏頭、附片并用重在溫通經(jīng)脈陽(yáng)氣，止痹痛，伍以細(xì)辛共奏散寒祛濕之效。若寒濕尤甚者，用制川烏、制草烏不效，可改用生者；若濕邪尤甚者，可加土茯苓、薏苡仁；若疼痛尤甚者，可加延胡索。

用法：以上藥物，每日1劑，水煎200ml分兩份，早晚溫服；復(fù)煎2000ml，趁熱先熏后泡，每日2次，每次30min左右。

1.2 痰瘀痹阻證 癥見：痹證日久，關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，或關(guān)節(jié)腫痛變形，屈伸不利，疼痛時(shí)輕時(shí)重，面色晦暗，肢體頑麻不仁，唇舌紫暗，苔白膩，脈沉或弦澀。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。方藥：雙合湯加減。茯苓20g，陳皮20g，清半夏20g，桃仁20g，紅花15g，赤芍15g，當(dāng)歸20g，川芎20g，牛膝20g，穿山甲15g，烏梢蛇15g，地龍15g，甘草10g。擬方特點(diǎn)：因痹證日久，邪氣壅滯而不去，深入關(guān)節(jié)筋骨，難以驟拔，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開，故配伍穿山甲、烏梢蛇和地龍以透骨散邪。痰濁重者可加膽南星、天竺黃；瘀血重者，可加沒藥、莪術(shù)。

用法：以上藥物，每日1劑，水煎200ml分兩份，早晚溫服；復(fù)煎2000ml，趁熱先熏后泡，每日2次，每次30min左右。

1.3 肝腎虧虛證 癥見：關(guān)節(jié)隱隱作痛，時(shí)輕時(shí)重，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，畏寒肢冷，伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)益肝腎，舒筋止痛。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。桑寄生20g，杜仲20g，牛膝20g，鹿角霜20g，人參15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，芍藥15g，熟地黃15g，川芎15g，雞血藤20g，獨(dú)活20g，秦艽20g，防風(fēng)20g，桃仁15g，紅花15g。擬方特點(diǎn)：腎生髓主骨，肝藏血柔筋，故本方以補(bǔ)腎固精填髓，柔肝舒筋為主；配以咸溫入肝腎經(jīng)的鹿角霜補(bǔ)腎助陽(yáng)澀精，宣通經(jīng)脈；伍以芍藥、雞血藤柔肝舒筋。腎氣虛為主者，可加狗脊、續(xù)斷；腎陽(yáng)虛為主者，可加附片、干姜、巴戟天。

用法：以上藥物，每日1劑，水煎200ml分兩份，早晚溫服；復(fù)煎2000ml，趁熱先熏后泡，每日2次，每次30min左右。

2 西醫(yī)藥治療

西醫(yī)對(duì)于OA的綜合治療目標(biāo)是解除痛苦，促進(jìn)受損軟骨的修復(fù)，防止或阻止關(guān)節(jié)軟骨病變的進(jìn)一步加重，矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等。但僅就藥物治療而言，目前尚無特效藥物能夠預(yù)防、延緩或逆轉(zhuǎn)人類OA病理改變的進(jìn)展。筆者在實(shí)踐中根據(jù)患者發(fā)病的緩急以及臨床癥狀的輕重經(jīng)常選取以下幾類藥物配合中藥使用：

2.1 選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑 非甾體抗炎藥（NSAIDs）是減輕OA患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的常用藥物，但由于其存在胃腸道和腎臟損傷的副作用，使臨床應(yīng)用比較受限，而選擇性COX-2抑制劑作為新型NSAIDs明顯降低了胃腸道和腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其另一個(gè)特性是在軟骨細(xì)胞培養(yǎng)基和軟骨細(xì)胞群中對(duì)DNA合成和軟骨蛋白多糖的合成沒有影響，因此不會(huì)影響軟骨的形成或修復(fù)過程，而傳統(tǒng)NSAIDs則可能使蛋白多糖的產(chǎn)生和細(xì)胞的增殖減少［3］。目前常用的藥物有塞來昔布、美洛昔康等。但近來有研究顯示選擇性COX-2抑制劑有可能增加缺血性心血管事件發(fā)生率［4］，所以在應(yīng)用時(shí)需考慮這方面的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于OA急性發(fā)作期的患者，當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛不可忍受時(shí)，使用選擇性COX-2抑制劑，在短期內(nèi)能很好地改善患者的癥狀，且安全性較好。

2.2 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖，為一氨基單糖，是形成所有結(jié)締組織包括軟骨基質(zhì)葡糖胺聚糖的基本成分，因此，補(bǔ)充外源性氨基葡萄糖對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)和修復(fù)具有一定的積極作用。臨床最常使用的是硫酸氨基葡萄糖?？诜蛩岚被咸烟强纱碳ぼ浌羌?xì)胞蛋白多糖的合成，抑制膠原酶、磷脂酶A2對(duì)軟骨的損傷，阻止超氧化物自由基的產(chǎn)生，恢復(fù)某些損傷的軟骨細(xì)胞的功能，對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛也有一定作用［5-6］。近來，氨基葡萄糖被廣泛用于治療OA，但需要長(zhǎng)期用藥。

2.3 雙醋瑞因 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和國(guó)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，雙醋瑞因及其代謝產(chǎn)物大黃酸可抑制引起炎癥反應(yīng)和代謝異常的細(xì)胞因子IL-1、IL-6及TNF-α而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)干擾金屬蛋白酶的代謝，刺激轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β的生成并刺激軟骨基質(zhì)物質(zhì)的形成，促進(jìn)軟骨修復(fù)，重塑關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減緩髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙狹窄的進(jìn)程［7］。本藥在服用2～4周后開始顯效，4～6周表現(xiàn)明顯，連續(xù)服用3個(gè)月以上的患者如果停藥，療效至少還可持續(xù)一個(gè)月。由此可見，雙醋瑞因不僅可以控制OA的癥狀還可在一定程度上改善OA病程，現(xiàn)已被列為治療OA的慢作用藥。臨床常見的副作用是腹瀉，常在用藥后前2周出現(xiàn)，一般患者可逐漸適應(yīng)而自行緩解，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在用藥頭2周使用劑量為50mg日一次口服，觀察如無腹瀉或腹瀉已緩解，再將劑量增至100mg，日一次或50mg，日二次口服。

3 體會(huì)

OA是中老年人的常見病、多發(fā)病，多累及手的小關(guān)節(jié)和身體負(fù)重關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者在臨床實(shí)踐中，以中醫(yī)辨證論治為主；標(biāo)本兼治，著重溫補(bǔ)陽(yáng)氣以散寒濕，化痰行瘀以蠲痹痛，補(bǔ)益肝腎以強(qiáng)筋骨來治本，以活血通絡(luò)止痛貫穿始終來治標(biāo)。并充分利用中藥湯劑來內(nèi)服加外洗治療，中藥熏洗可使藥物和熱力相互協(xié)同，直達(dá)病所，熏蒸時(shí)藥物的有效成分呈離子狀態(tài)，藥物離子可透過皮膚吸收。有報(bào)道證實(shí)，熏蒸治療通過溫?zé)嶙饔眉八幬镉行С煞值耐钙の?，可引起患處皮膚血管擴(kuò)張，局部藥物濃度升高，既可增加血液循環(huán)，改善局部代謝，又促進(jìn)液性物質(zhì)排泄［8］。同時(shí)，結(jié)合西醫(yī)藥的發(fā)展成果，對(duì)于診斷明確的患者選用能夠改善關(guān)節(jié)軟骨損傷程度的藥物，對(duì)于急性發(fā)作期患者才考慮使用COX-2選擇性NSAIDs，有效避免西藥的副作用。即將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的診病有機(jī)結(jié)合，博采中西醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)，使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高臨床療效。實(shí)踐證明：通過中西醫(yī)藥物結(jié)合治療OA，在減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)的功能障礙及提高患者生活質(zhì)量方面療效明顯，緩解期長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，臨床安全性好，至于遠(yuǎn)期效果，尚待繼續(xù)觀察。

［1］唐福林，冷曉梅．風(fēng)濕免疫科醫(yī)師效率手冊(cè)［M］．2版．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：211．

［2］馮健華．雙醋瑞因治療骨關(guān)節(jié)炎的90例臨床觀察［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，9（9）：4384．

［3］賀立中．選擇性COX-2抑制劑美洛昔康的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］．中國(guó)藥房，2002，13（3）：176-178．

［4］Anthony S．Fauci，Carol A．Langfoud．Harrison’s Rheumatology［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：209．

［5］陳順樂，鄒和建．風(fēng)濕病內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：155．

［6］王美美．骨性關(guān)節(jié)炎［J］．中國(guó)臨床醫(yī)生，2005，33（5）：9．

［7］楊輝，馬同敏．雙醋瑞因在骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用［J］．山東醫(yī)藥，2010，50（19）：65-66．

［8］林勇，方建志．獨(dú)活寄生湯化裁聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎32例臨床觀察［J］．江蘇中醫(yī)藥，2011，43（3）：45-46．

酸棗仁——養(yǎng)心安神之王

【歌訣】

養(yǎng)心神王酸棗仁，

補(bǔ)肝斂汗寧心神。

甘酸滋陰平生津，

虛煩不眠悸驚穩(wěn)。

【釋義】 酸棗仁味甘，主入心、肝之經(jīng)，能養(yǎng)心陰，益肝血而有安神之效，為養(yǎng)心安神之要藥；其酸而能斂，其有收斂止汗之功效，還能斂陰生津而止渴，用于津傷口渴者。

【藥解】 酸棗仁為鼠李科植物酸棗Ziziphus jujuba Mill.var.spinosa（Bunge）Hu ex H.F.Chou的干燥成熟種子。

性味歸經(jīng)：甘、酸，平。歸心、肝、膽經(jīng)。

功效：養(yǎng)血安神，斂汗，生津，安神。

主治：①用于心肝血虛之心悸，怔忡，虛煩不眠。②用于陰虛盜汗，自汗等。

用法用量：煎服，9～15g?；蛉胪?、散。

各家論述：

1．《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸痛濕痹，久服安五臟，輕身延年?！?/p>

2．《名醫(yī)別錄》：“主心煩不得眠，……虛汗，煩渴，補(bǔ)中，益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣?！?/p>

3．《本草綱目》：“其仁甘而潤(rùn)，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠，皆足厥陰、少陽(yáng)藥也?！?/p>

【常用類藥】 柏子仁與酸棗仁均有養(yǎng)心安神之功，常相須為用，然柏子仁安神作用不及酸棗仁，其質(zhì)潤(rùn)多脂，能潤(rùn)腸通便而治腸燥便秘；酸棗仁安神功效強(qiáng)，且味酸，其收斂止汗作用亦十分明顯。蓮子亦能安神，因其入于心腎，能養(yǎng)心血，益腎氣，交通心腎而有安神之功，且其味澀，長(zhǎng)于固精止帶。

【臨證應(yīng)用】 治療心肝陰血虧虛，心神失養(yǎng)之神不守舍，心悸怔忡、健忘、失眠等，常與當(dāng)歸、白芍、何首烏等藥配伍；治療心脾兩虛，驚悸不安，體倦失眠等，常與黃芪、當(dāng)歸、黨參等藥同用，如歸脾湯；治療心腎不足，陰虧血少，心悸失眠，健忘夢(mèng)遺者，常與麥冬、生地黃、遠(yuǎn)志等合用，如天王補(bǔ)心丹；治療傷津口渴咽干者，常與生地黃、麥冬、天花粉等養(yǎng)陰生津藥同用。本品味酸有收斂止汗之功效，常與五味子、山茱萸、黃芪等同用，用于治療自汗，陰虛盜汗等。

——摘編自人民軍醫(yī)出版社《臨證藥王歌訣》

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.017

1672-2779（2013）-05-0028-02

張文娟

2013-02-28）