張旭東

長春市中心醫(yī)院腫瘤科，吉林長春 130000

目前，肺癌已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)發(fā)病率與病死率最高的癌癥疾病，并且出現(xiàn)逐年上升的趨勢。治療肺癌的主要傳統(tǒng)方式有手術(shù)、化療和放療以及生物治療等[1]。通過臨床發(fā)現(xiàn)，有80%以上的肺癌病人在確診的時(shí)候已經(jīng)屬于晚期，也失去通過手術(shù)切除的治療機(jī)會[2]。近些年來，伴隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各種新的治療方法不斷出現(xiàn)，尤其是以局部瘤細(xì)胞滅活為主要手段的微創(chuàng)靶向治療，成為最新腫瘤治療的主導(dǎo)方向。這種最新靶向消融治療技術(shù)（如熱療和冷凍等）的廣泛運(yùn)用，打破了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療的治療觀念，也打破了外科與內(nèi)科醫(yī)師、輔助診療與臨床科室的界限，并且還出現(xiàn)了更多新的領(lǐng)域，這類方法存在創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少以及經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)勢，該項(xiàng)技術(shù)還能夠和傳統(tǒng)的治療方法密切結(jié)合，從而達(dá)到最佳的治療效果。

1 肺癌病人微創(chuàng)治療的主要優(yōu)勢

肺癌微創(chuàng)治療的主要優(yōu)勢在于：①定位比較準(zhǔn)確且選擇性好，可以最大限度的保護(hù)人體正常的組織器官功能。②創(chuàng)傷少，不需要切口或者僅需要在體表進(jìn)行較小切口，病人恢復(fù)比快。③局部的療效比較確切，能夠迅速實(shí)現(xiàn)治療的效果。④對于早期的肺癌病人，能夠?qū)崿F(xiàn)根治的效果，對于晚期的肺癌也能夠減小腫瘤的負(fù)擔(dān)，使病人的生存質(zhì)量得到提高。

2 對于肺癌病人微創(chuàng)治療的主要方法

2.1 胸腔鏡下的手術(shù)方法

胸腔鏡運(yùn)用于肺癌的切除，有效避免了大切口，從而減輕了病人的治療痛苦。運(yùn)用胸腔鏡還能夠進(jìn)行肺門和縱隔淋巴結(jié)的清掃術(shù)[4]。針對無法切除的肺癌腫瘤，也能夠在胸腔鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行氬氦刀、射頻、微波和放射性粒子的植入等局部手術(shù)治療。

2.2 內(nèi)鏡引導(dǎo)下的治療方法

對于氣管與支氣管內(nèi)的病變，可以通過支氣管鏡進(jìn)行黏膜下的藥物注射、熱療、冷凍和內(nèi)支架置入以及腔內(nèi)后裝的放療等等。尤其是近些年來，硬質(zhì)氣管鏡有了廣泛的運(yùn)用，使得氣管內(nèi)各種病變的鏡下治療更為方便與簡捷。

2.3 通過影像引導(dǎo)下的治療方法

主要包括在CT、X線透視、B超和核磁共振等儀器引導(dǎo)下，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，實(shí)現(xiàn)腫瘤內(nèi)的藥物注射、熱療、冷凍以及放療等等，從而實(shí)現(xiàn)靶向治療的目標(biāo)。

2.4 傳統(tǒng)手術(shù)方式的微創(chuàng)化改進(jìn)

傳統(tǒng)方法為了減小手術(shù)以后腫瘤的復(fù)發(fā)率，常常盡可能地?cái)U(kuò)大手術(shù)切除的范圍。近些年來，通過小切口肺癌切除術(shù)和肺癌剮除術(shù)等方式僅僅切除病灶部位，盡量保留正常的肺組織，這類小范圍手術(shù)的廣泛運(yùn)用，使得病人手術(shù)的病死率有了明顯的下降[5]，在手術(shù)以后，再輔助以化療和化療等綜合治療技術(shù)，病人的生存時(shí)間有了明顯的延長。

2.5 靶向治療

比較常用的方法有靶向化學(xué)療法和靶向物理消融術(shù)以及靶向放療等等。通常采用的靶向物理消融術(shù)有熱療和冷凍技術(shù)，主要的熱媒有激光、微波、射頻和高頻電、高溫水蒸氣等，主要的冷媒有液氮、氬氣和NO以及CO2等，這些都能夠快速減輕腫瘤負(fù)荷，以獲得和局部手術(shù)比較相似的治療效果。氬氦刀屬于比較新型的以冷媒-氬氣、熱媒-氦氣做為基礎(chǔ)的冷凍系超導(dǎo)手術(shù)系統(tǒng)，因?yàn)闅鍤饽軌蚩焖俚匕巡∽兘M織冷凍至零下120～165℃。而氦氣能夠迅速地把冰球解凍或者是急速提升與恢復(fù)溫度。并且能夠精確地設(shè)計(jì)和控制升溫與降溫的時(shí)間、速度與溫度，還能對冰球的形狀和大小進(jìn)行有效的控制。在病人手術(shù)以后的第三天就能看到腫瘤大部分組織出現(xiàn)液化和壞死，在手術(shù)以后的一周后，通過病人的身體狀況評分，就能發(fā)現(xiàn)有了明顯的改善[6]。氬氦刀能夠單獨(dú)運(yùn)用，針對晚期的肺癌病人，則需要和手術(shù)、化療和放療等技術(shù)配合使用。對于肺癌瘤體比較大或者和機(jī)體重要的臟器出現(xiàn)粘連，并且不容易切除的腫瘤部位，氬氦刀可以和傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合，先運(yùn)用手術(shù)方法切除較大的瘤體，對于殘留的部分，則可以使用氬氦刀進(jìn)行凍融。對于無法耐受手術(shù)的肺癌病人，可以在CT、腔鏡或者B超的引導(dǎo)之下，經(jīng)皮穿刺進(jìn)行氬氦刀的治療，對于殘留的部分，則注入放療粒子或者化療藥物（主要是冷凍化療），以消滅殘余的腫瘤組織。

靶向藥物治療屬于近些年來逐漸受到重視的局部治療手段。通常采用的靶向化學(xué)治療方法有緩釋化療藥、分子抗體藥物、普通化療藥、化學(xué)消蝕藥和生物導(dǎo)彈藥物等，另外還包括血管介入給藥和光動力治療方法等等。對于植入用緩釋化療藥，主要是把順鉑和氟尿嘧啶以及紫杉醇等藥物，經(jīng)過特殊的工藝加工而成的一種新型劑型，在病人機(jī)體能夠緩慢地釋放出較高濃度、并且具有大量活性成分的藥物，且可以長期維持藥效，能夠明顯地提高藥物的曲線下面積。因?yàn)樗幬镆话銓儆诰植啃缘闹踩?，對于全身正常組織期藥物負(fù)荷存在明顯的減少，其藥物不良反應(yīng)能夠限制在最小的范圍之內(nèi)，這就無形中加加了對腫瘤化療的治療效率。通常緩釋化療藥物能夠通過經(jīng)皮穿刺和經(jīng)內(nèi)鏡或者腔鏡對病灶給藥，也可以在病人腫瘤切除以后的手術(shù)中，在肺癌腫瘤的殘留部位給予藥物。作為緩釋化療藥，可以單獨(dú)使用，也能夠和全身化療、放療、熱療、冷凍和手術(shù)等進(jìn)行聯(lián)合使用，從而發(fā)揮可以進(jìn)行協(xié)同治療的效果。

3 對于肺癌病人多學(xué)科微創(chuàng)綜合治療的基本原則

要想獲得理想的治療效果，肺癌多學(xué)科微創(chuàng)綜合治療必須堅(jiān)持因人施治的基本原則。要依據(jù)肺癌的分期、病理和具體部位等，從而選擇比較適合的方法。對于小細(xì)胞肺癌，不管是晚期還是早期，都應(yīng)當(dāng)首要選擇全身性的化療，在堅(jiān)持兩到三個(gè)療程以后，再考慮進(jìn)行手術(shù)或者放療等其它治療。

3.1 對于早期和中期的肺癌病人

首選手術(shù)治療。依據(jù)病人病情狀況，在手術(shù)以前配合新的輔助化療，手術(shù)以后再進(jìn)行放療和化療。對于無法耐受手術(shù)的病人，比如全身狀況比較差和年齡比較大的病人，可以選擇微創(chuàng)靶向治療的方法，以盡量減小腫瘤負(fù)荷，然后再配合化療和放療等方法。

3.2 對于晚期的肺癌病人

因?yàn)橐呀?jīng)失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，所以只能選擇保守姑息的治療方法。如果條件允許，則要盡量選取微創(chuàng)靶向治療的方法，首先要減輕腫瘤負(fù)荷，然后再配合化療、放療和生物治療以及進(jìn)行中醫(yī)中藥等治療。

4 對肺癌病人進(jìn)行多學(xué)科微創(chuàng)綜合治療的技術(shù)運(yùn)用方向

對于腫瘤組織細(xì)胞的滅活屬于腫瘤治療的基礎(chǔ)方法，能不能選擇性地切除腫瘤組織，進(jìn)行特異性的攻擊、殺傷與滅活腫瘤細(xì)胞，屬于腫瘤靶向治療技術(shù)的黃金評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，因?yàn)榉伟┑奈?chuàng)治療技術(shù)還有許多需要攻克的困難，比如判定靶向切除范圍、手術(shù)中腫瘤細(xì)胞的殘留量以及手術(shù)以后的復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥的評價(jià)；還需要不斷完善靶向引導(dǎo)和實(shí)時(shí)監(jiān)測技術(shù)，以充分滿足臨床上的需要；加強(qiáng)腫瘤細(xì)胞新靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)與研究等等。所以，在目前肺癌微創(chuàng)治療技術(shù)的運(yùn)用，還存在很大的局限性，還不能完全取代相對傳統(tǒng)的治療方法，而只能做為傳統(tǒng)治療方法的補(bǔ)充技術(shù)。

[1] 白建平，李勇，逯敏，等.肺癌微創(chuàng)治療配合中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（4）：32.

[2] 劉元水，李建剛.腫瘤微創(chuàng)靶向治療新進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2010（1）：55-56.

[3] 李旭軍.CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺種植放射性粒子治療肺癌的療效觀察[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2009（6）：121.

[4] 胡潔，白春學(xué).晚期非小細(xì)胞肺癌化療的若干問題[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010（4）：97.

[5] 郭麗杰，江其生.靶向抑制VEGF在肺癌治療中的應(yīng)用前景[J].生命科學(xué)，2009（2）：115.

[6] 王健.以化療為主綜合治療對晚期肺癌病人生存質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011（5）：229-231.