蘇 霞

總政玉泉路干休所，河北石家莊 100039

隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活壓力不斷增大，加上現(xiàn)代人不規(guī)律生活習(xí)慣的影響，高血壓已成為高發(fā)病和臨床常見病，是引起心力衰竭與腦血管意外的主要因素。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，社會(huì)的日趨老齡化使得老年人高血壓的發(fā)病率也呈現(xiàn)著顯著上升趨勢(shì)[1]。因此研究老年高血壓患者的用藥及生活質(zhì)量成為醫(yī)療工作者積極關(guān)注的問題。老年人身體素質(zhì)相對(duì)較差，合并并發(fā)癥較多，肝、腎、心臟功能相對(duì)降低，藥物可能不能完全發(fā)揮作用，且治療各類疾病的藥物之間可發(fā)生互相作用，臨床中我們需要根據(jù)患者的自身情況給予合適的藥物。本研究對(duì)我干休所老年高血壓患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 老年人的生理特點(diǎn)

1.1 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

隨著年齡增加，身體各臟器的功能逐漸衰退，機(jī)體對(duì)藥物的運(yùn)輸及代謝能力減退，藥物在體內(nèi)的吸收、運(yùn)輸、代謝和排泄過程會(huì)發(fā)生不同程度的變化。

老年人胃黏膜萎縮，黏膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少使得藥物的吸收減慢，胃酸分泌減少、pH升高，使得藥物的溶解度和離子化發(fā)生變化，再加上老年人胃排空減弱，藥物在胃腸道擴(kuò)散時(shí)間延長，老年人對(duì)藥物的吸收差異很大，若自身伴有胃腸道疾病者極易受到卡托普利、可樂定等藥物的影響；老年人的體內(nèi)組成發(fā)生相對(duì)改變，全身的細(xì)胞含水量減少，脂肪組織增多，脂溶性藥物分布較多，而親水性藥物分布較少，藥物易發(fā)生蓄積[2]。身體內(nèi)血漿蛋白隨著年齡的增長而含量下降，使得與血紅蛋白結(jié)合的藥物的結(jié)合率下降，游離藥物的濃度升高；藥物在肝臟中代謝，老年人由于肝臟體積逐漸縮小，肝血流下降，肝內(nèi)酶系統(tǒng)的活性減弱，可影響藥物在肝臟中的代謝，減慢排泄，蓄積藥物，影響機(jī)體功能；老年人腎臟功能下降后，腎血流量、腎小球?yàn)V過率減少，經(jīng)腎排泄的藥物排泄時(shí)間延長，尤其是卡托普利、依那普利等藥物易排泄不完全引起蓄積[3]。老年人由于身體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，藥代動(dòng)力學(xué)相應(yīng)發(fā)生變化，用藥時(shí)需要考慮到藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，避免由此引起的藥物毒副反應(yīng)。

1.2 高血壓的特點(diǎn)

《中國高血壓防治指南》[4]指出：年齡≥60歲，血壓持續(xù)或者3次以上非同日，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg為老年高血壓。老年人高血壓具有其特殊的臨床特點(diǎn)，以收縮壓升高為主，收縮壓隨著年齡的增長逐漸增大，舒張壓隨著年齡的增長而緩慢下降[5]。脈壓差增大對(duì)心、腦、腎等重要臟器的血管產(chǎn)生重要影響，增大心肌梗死和腦卒中的發(fā)病率。老年人的動(dòng)脈血管壁硬度增大，順應(yīng)性降低，血壓波動(dòng)較大，所以收縮壓相對(duì)舒張壓更不穩(wěn)定。老年人體內(nèi)β受體的反應(yīng)性降低，對(duì)β受體阻滯劑的藥物耐受性較好。神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，能進(jìn)入血腦屏障的藥物如可樂定、利血平、甲基多巴等都可以引起抑郁癥。

2 高血壓用藥選擇

2.1 利尿劑

利尿劑是廣泛用于降壓的一線藥物，通過直接擴(kuò)張血管平滑肌和降低血容量來起到降壓作用，用于輕、中度高血壓的治療，降壓速度快，作用溫和、持久，價(jià)格低廉，對(duì)老年高血壓及合并心力衰竭的高血壓效果較好。最常用的利尿劑是噻嗪類利尿劑，因其利尿、利水作用，對(duì)單純收縮期高血壓伴水納能力降低的患者更為有效[6]。臨床使用中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較多，長期服用噻嗪類利尿劑可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血氯等，還可出現(xiàn)高血糖、高血脂及尿酸升高，對(duì)糖尿病、痛風(fēng)、高脂血癥患者慎用?？膳c保鉀藥聯(lián)合使用防止鉀的丟失。

2.2 鈣通道阻滯劑

此類藥作用廣泛，溫和，效果確切，對(duì)各種程度的高血壓均有很好的治療效果，尤以老年高血壓及合并穩(wěn)定型心絞痛的患者效果佳。用于高血壓治療的鈣通道阻滯劑可分為維拉帕米類、硝苯地平類、地爾硫卓類。循證醫(yī)學(xué)研究表明鈣通道阻滯劑能有效控制血壓，并能與其他類型的高血壓藥物聯(lián)合使用，且不引起水鈉潴留、體位性低血壓。長期使用鈣通道阻滯劑安全有效，服用方便，一天一次即可。

2.3 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑適用于老年高血壓同時(shí)合并冠心病、心絞痛、心律較快者，常用的有美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾。其不良反應(yīng)可使心率減慢，心肌收縮減弱，心輸出量減少，因此合并心衰、阻塞性肺疾病、糖尿病等的高血壓患者不宜使用。脂溶性β受體阻滯劑在肝臟降解，由于老年人肝功能減低，肝清除能力降低，脂溶性β受體阻滯劑易蓄積，因此臨床謹(jǐn)慎給藥防止蓄積。此外，長期使用β受體阻滯劑的患者不可突然停藥，易引起停藥綜合癥，出現(xiàn)血壓反跳、心絞痛發(fā)作等。

2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑無代謝方面引起的不良反應(yīng)，且對(duì)心臟和腎臟有保護(hù)作用，被視為一類安全有效的降壓藥，主要用于合并糖尿病、心功能不全、腎功能不全患者的治療。目前常用的有卡托普利、依那普利等，藥物持續(xù)時(shí)間長。長期使用可出現(xiàn)干咳、咽喉癢等不適，停藥后咳嗽等癥狀消失。

2.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

作用機(jī)制和適應(yīng)癥與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類似，包括纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦、依貝沙坦等，是一種長效降血壓藥，不良反應(yīng)相對(duì)較少，可以避免血管緊張素抑制劑的干咳反應(yīng)。

2.6 α1受體阻滯劑

由于可引起體位性低血壓，臨床不作為首選治療藥物[7]，在老年男性伴前列腺增生是可選用，包括哌唑嗪、特拉唑嗪等。

3 用藥原則

老年高血壓患者體質(zhì)相對(duì)較差，合并不同的疾病，個(gè)體差異較大，使用藥物不一，且需聯(lián)合用藥，因此提倡個(gè)體化用藥。首先根據(jù)患者自身血壓及合并癥制定降壓方案配合飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，給予適當(dāng)?shù)慕祲核幬?，忌快速降壓避免血壓過低引起腦、心、腎等重要器官供血不足。老年人由于腎功能不同程度的減退，嚴(yán)格把握好用藥劑量，一般控制在常規(guī)劑量的1/3～1/2，由小劑量逐漸增加，減少藥物異常代謝蓄積后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。用藥時(shí)間以早晨為宜，密切觀察一天中的血壓變化。飲食方面，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，戒煙并限制酒精性飲料的使用。

Ⅰ期高血壓主要由于情緒激動(dòng)或寒冷等所致，可先消除病因，適當(dāng)給與氫氯噻嗪、心得安等；Ⅱ期高血壓患者一般選用氫氯噻嗪，可加用哌唑嗪、利血平等；Ⅲ期患者可選用利血平、氫氯噻嗪、可樂定等藥物，需注意低血壓的出現(xiàn)。合并冠心病者，宜選用鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑；合并心腦血管疾病者，宜選用吲達(dá)帕胺+血管緊張素抑制劑，或者選用鈣通道阻滯劑+吲達(dá)帕胺；合并糖尿病、腎病者，宜選用血管緊張素抑制劑+鈣通道阻滯劑+吲達(dá)帕胺。避免互相影響的藥物同時(shí)使用，心得安不宜與哌唑嗪配伍；甲基多巴不宜與利血平配伍；帕托普利不宜與氨苯蝶啶、安體舒通配伍。

老年高血壓患者相比于年輕人危害更大，身體器官的逐步退化使得相關(guān)因素引起死亡的危險(xiǎn)性增加，有效控制血壓對(duì)防止各種并發(fā)癥具有重要作用。因此，提高對(duì)老年人高血壓病的認(rèn)識(shí)，合理用藥，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高老年人的生活質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。

[1] 陳修，陳維洲，曾貴云.心血管藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：350．

[2] 方寧運(yùn)，諸駿仁.老年人收縮期高血壓的治療和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23（3）：211-213．

[3] 唐新華.老年高血壓的個(gè)體化治療[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2003，17（4）：178-180.

[4] 劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：30-31．

[5] 李天德.加深對(duì)高血壓防治指南的理解[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25（1）：87-88．

[6] 李端.全國高等教材藥理學(xué)[J].6版．北京：人民出版社，2005：251-252．

[7] 張?jiān)?高血壓病的藥物治療新進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（3）：382-385.