劉大菊 鄭明男 譚貴芳 錢 永 竇建紅

1.遼寧省大連市中心醫(yī)院婦產科，遼寧大連 116033；2.遼寧省大連市中心醫(yī)院介入科，遼寧大連 116033

通過對近3年我院收治的41例剖宮產瘢痕妊娠患者臨床資料的總結和分析，探討剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)病機制、早期診斷以及恰當的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年11月—2012年11月間，該院收治剖宮產瘢痕妊娠患者共41例。平均年齡33.1歲（24～41歲）。孕次2～6次，平均3.9次；產次1～2次，平均1.2次；其中10例患者有兩次剖宮產術史，均為子宮下段橫切口。除5例患者外，其余患者均有人工流產史，流產次數1～4次；發(fā)病距末次剖行宮產術時間平均4.9年（6個月～14年）。

1.2 臨床表現及診斷方法

41例患者中40例有停經史，停經時間36～120 d。其中，停經后少量陰道流血22例（53.6%）；停經后自發(fā)大出血4例（9.8%）；5例患者人流術中大出血(12.1%)；1例無停經史，以陰道不規(guī)則流血就診（2.4%）；9例患者無陰道流血（21.9%）。41例患者中，12例（29.2%）有下腹隱痛；19例（46.3%）患者為無痛性陰道出血；36例患者在開始治療前即考慮為CSP。超聲檢查主要提示子宮前壁下段肌層內或下段近切口處見無回聲或妊娠囊，胎囊位置與子宮瘢痕關系密切，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，結合有剖宮產術史而確診；不典型的超聲表現為子宮前壁下段混合回聲包塊，可見豐富血流信號，包塊前壁肌層變薄。5例患者在外院誤診為宮內早孕而行清宮術，術中出現大出血而轉入該院。所有患者治療前均檢測血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，40.47～90478 mIU/mL。

2 結果

2.1 治療

41例患者中2例自然流產,無陰道大出血且β-HCG下降滿意而出院；39例患者均要求保留生育功能，行雙側子宮動脈灌注化療栓塞術，栓塞術前經導管予以甲氨蝶呤（MTX）80 mg注入雙側子宮動脈，之后栓塞雙側子宮動脈。39例患者中32例因β-HCG下降不滿意或超聲提示剖宮產切口瘢痕處仍有妊娠組織或異常團塊而行清宮術。清宮術均在子宮動脈栓塞后24 h～7 d內在B超監(jiān)視下進行。除1例患者外，清宮術中出血10～50 mL。術中大出血1例，出血1500 mL，經壓迫雙腔氣囊導尿管后血止，術后24 h取出，未再發(fā)生大出血。術后病理均見絨毛或退變絨毛及蛻膜組織。

2.2 轉歸

患者術后均行預防感染、促宮縮治療。術后進行超聲檢查并監(jiān)測血HCG水平，血HCG明顯下降且超聲提示包塊明顯減小者可以出院，所有患者術后均恢復良好，在栓塞術后10 d內出院。出院后繼續(xù)于門診復查血HCG水平至正常。血HCG降至正常時間為3周～6個月，而剖宮產切口瘢痕處妊娠組織完全吸收卻需要數月甚至更長時間。

3 討論

3.1 發(fā)病因素

自1978年第1例CSP被報道以來，CSP的發(fā)生率也隨著剖宮產率的上升而逐漸升高。一些學者認為，CSP甚至比宮頸妊娠更為常見[2]。根據報道，CSP與正常妊娠的比例為1∶1800～1∶2216。在有剖宮產史的異位妊娠中，CSP占6.1%，在有剖宮產史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%。CSP病因尚不明確，目前認為各種手術操作如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡甚至手取胎盤術所致的內膜損傷是其發(fā)生的主要原因。

3.2 臨床表現及診斷

在本組患者中，12.1%的患者誤診為宮內早孕人流術中出現大出血而考慮此病。CSP最常見的癥狀為無痛性陰道出血。在我們的研究中，46.3%患者為無痛性陰道出血，29.2%的患者伴有有下腹隱痛，發(fā)生率略高。因此，對于具有剖宮產病史的患者，出現停經后陰道流血、伴或不伴有下腹痛的患者我們應警惕CSP的可能。

3.3 治療

CSP一旦診斷須立即處理。如果處理不當，容易發(fā)生子宮破裂以及致命性大出血。以往常為挽救患者生命而行子宮切除術，但對于部分仍有生育要求的婦女及其家庭而言，這種治療措施不易接受。近年，隨著超聲檢查的應用，使早期診斷成為可能，各種治療方法的出現使各種保守性手術或藥物治療得以實現。因其少見，所以到目前為止，關于CSP的治療沒有統(tǒng)一的標準。

在本研究中，39例患者行雙側子宮動脈化療栓塞術，均取得了成功，保留了患者的生育功能。同時，我們應用MTX的劑量為80 mg，不僅降低了MTX的用藥量，減輕了化療藥物的毒副作用，而且也均獲取得了非常好的治療效果。我們認為，關于UACE治療方法的選擇，應遵循個體化，根據患者病情、要求及所就診醫(yī)院是否具有實施UACE能力等決定。

3.4 CSP保守治療后的妊娠情況

CSP如果保守治療成功，患者將有希望再次妊娠并獲得良好的妊娠結局。經過保守治療后的CSP預后對29例保守治療的CSP患者進行了隨訪，其中有24例患者期待妊娠，21例成功妊娠，11例（52%）在6個月內妊娠，6例（29%）在7～12個月內懷孕，4例（19%）1年以上才獲得妊娠。21例妊娠中，20例確定為宮內妊娠，有7例發(fā)生了早期流產，9例患者成功妊娠至足月（其余尚在妊娠中），行剖宮產術分娩正常新生兒，未發(fā)生子宮破裂、宮縮乏力及前置胎盤。

總之，隨著剖宮產瘢痕妊娠病例增多,為避免其引起嚴重的并發(fā)癥，早期診斷并作出正確的治療至關重要。目前，對于CSP的治療尚無統(tǒng)一的標準，但保守治療越來越為醫(yī)生及患者所接受。我們認為，子宮動脈灌注化療栓塞術是非常安全、有效的選擇，值得推廣。

[1] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373–1381.

[2] Shih JC.Cesarean scar pregnancy：diagnosis with threedimensional（3D）ultrasound and 3D power Doppler[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23：306–307.