張曉鋒

許昌縣人民醫(yī)院普外科，河南許昌 461000

胰腺損傷在腹部外傷中比較少見(jiàn)的，近年來(lái)高能量損傷逐漸增加，胰腺損傷也相應(yīng)的增多。胰腺損傷常合并其他臟器的損傷，病情較重且復(fù)雜多變，臨床處理較困難，病死率也較高。2006年1月—2012年1月筆者收治閉合性胰腺損傷患者21例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，其中男17例，女4例；年齡10～51歲，平均31.5歲。均為胰腺閉合性損傷，損傷原因?yàn)榻煌▊?、墜落傷、暴力傷等意外傷害。其?1例合并其他臟器損傷。

1.2 診斷

21例患者中19例就診時(shí)有明顯腹痛，11例血清淀粉酶升高，14例腹腔穿刺陽(yáng)性，其中12例穿刺液淀粉酶升高。入院后11例行腹部B超檢查陽(yáng)性4例，19例行CT檢查陽(yáng)性11例，剖腹探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷6例。

參照文獻(xiàn)[1]按AAST標(biāo)準(zhǔn)將胰腺損傷分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)指無(wú)大胰管損傷，有淺表裂傷或有血腫形成；Ⅱ級(jí)指無(wú)大胰管損傷，有較深裂傷或較大血腫；Ⅲ級(jí)指大胰管損傷，胰實(shí)質(zhì)挫傷或胰腺遠(yuǎn)端橫斷例；Ⅳ級(jí)指累及壺腹部胰實(shí)質(zhì)裂傷或胰頸部橫斷；Ⅴ級(jí)指胰頭部嚴(yán)重?fù)p傷。本組Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)4例；Ⅲ級(jí)7例；Ⅴ級(jí)2例；Ⅳ級(jí)1例。

1.3 治療方法

11例Ⅰ、Ⅱ級(jí)胰腺損傷中3例胰腺體尾部損傷采取非手術(shù)治療，8例胰腺被膜切開(kāi)后沖洗、清創(chuàng)以及裂口縫合引流術(shù)；7例Ⅲ級(jí)胰腺損傷患者分別采取近/遠(yuǎn)側(cè)胰縫合術(shù)、近/遠(yuǎn)側(cè)胰切除、胰斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；2例Ⅳ級(jí)胰腺損傷損傷分期手術(shù)；1例Ⅴ級(jí)損傷者行胰十二指腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組非手術(shù)治療3例均痊愈。手術(shù)治療18例中治愈16例，其中3例（14.3%）術(shù)后出現(xiàn)腹腔多發(fā)感染，1例（4.8%）胰瘺，1例（4.8%）腸瘺，1例（4.8%）術(shù)后糖代謝障礙，對(duì)癥處理后病情控制，逐漸好轉(zhuǎn)痊愈。2例（9.6%）死亡患者術(shù)前胰腺嚴(yán)重?fù)p傷且合并其他臟器損傷、血管損傷，術(shù)后發(fā)生胰瘺、十二指腸瘺、腹腔感染等多種并發(fā)癥。

3 討論

臨床工作中術(shù)前診斷胰腺損傷仍較困難，部分患者臨床癥狀不典型，或因合并傷掩蓋胰腺損傷的表現(xiàn)，這些導(dǎo)致胰腺損傷誤診或漏診。結(jié)合21例胰腺損傷患者診治資料，筆者認(rèn)為：①在交通事故、高空墜落、暴力作用于上腹部時(shí)，應(yīng)高度警惕胰腺損傷，尤其是外傷后進(jìn)行性腹脹、腰背部疼痛、伴有低血容量休克的患者更應(yīng)提高認(rèn)識(shí)[2]。②患者入院后選擇無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的B超檢查輔助診斷確可取得較好診斷，本組陽(yáng)性診斷率36.4%（4/11），但因胰腺位置較深，且有其他臟器或胃腸氣體干擾，整體診斷率仍較低；因而筆者建議B超診斷不明確后馬上進(jìn)行CT檢查，必要時(shí)CT增強(qiáng)掃描，本組CT陽(yáng)性診斷率57.9%（11/19），而且CT檢查可發(fā)現(xiàn)主胰管是否損傷、損傷程度、部位等，這對(duì)胰腺外傷手術(shù)處理至關(guān)重要。③血清淀粉酶檢測(cè)陽(yáng)性率較低，其對(duì)胰腺損傷的診斷價(jià)值尚未得到胰腺外科工作者的肯定，本組陽(yáng)性率52.9%（11/21），而且并非血清淀粉酶升高越明顯胰腺損傷越嚴(yán)重；但腹腔穿刺液淀粉酶檢測(cè)有利于胰腺損傷診斷。本組14例穿刺陽(yáng)性，其中12例穿刺液淀粉酶陽(yáng)性，達(dá)85.7%（12/14）。④通過(guò)上述等方法仍不能明確診斷者，應(yīng)盡早剖腹探查。剖腹探查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察各個(gè)胰葉變化，尤其是主胰管是否損傷、損傷程度、部位等，這對(duì)手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。

胰腺損傷后一般對(duì)出血先行處理，對(duì)那些損傷輕微出血少的損傷，如未合并其他組織器官損傷，可保守治療，本組3例非手術(shù)治療均痊愈出院；這也提示胰腺損傷時(shí)并非只有手術(shù)可以選擇，但保守治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，一旦病情加重及早手術(shù)。

胰腺損傷手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意止血、清創(chuàng)、引流通暢、并注意胰腺功能的保留。對(duì)較輕的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胰腺裂傷，一般不進(jìn)行被膜修補(bǔ)，多行清創(chuàng)、止血、引流，以免假性囊腫形成。對(duì)于Ⅲ級(jí)胰腺損傷，如果撕裂傷位于腸系膜血管左側(cè)，且胰頭部胰管未見(jiàn)損傷，多主張對(duì)遠(yuǎn)端胰腺進(jìn)行切除；如果斷裂位于腸系膜靜脈以右，可行近端封閉縫合、遠(yuǎn)端空腸Roux-en-Y吻合[1]。

Ⅳ級(jí)胰腺損傷，對(duì)斷裂的主胰管進(jìn)行吻合后放置支撐管，對(duì)其他部位損傷進(jìn)行修補(bǔ)；如果胰腺損傷合并十二指腸損傷，建議修補(bǔ)胰腺損傷后進(jìn)行胰腸內(nèi)引流[3]。Ⅴ級(jí)胰腺損傷處理較麻煩，建議進(jìn)行主胰管吻合，其他損傷部位修補(bǔ)，必要時(shí)行十二指腸修補(bǔ)、造瘺、切除，本組1例胰頭部嚴(yán)重?fù)p傷，雖經(jīng)以上處理，但術(shù)后仍出現(xiàn)十二指腸瘺、胰瘺以及腹腔感染，且反復(fù)出血，雖極力搶救，患者最終死亡。對(duì)于此類患者，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，十二指腸切除手術(shù)本身可能成為二次打擊加重患者病情。目前多主張首次手術(shù)先行止血，如有腸損傷先行修補(bǔ)，阻止腸內(nèi)容物外溢，防止腹腔嚴(yán)重感染發(fā)生。關(guān)閉腹腔后在ICU糾正患者休克、酸中毒，抗感染等，首次手術(shù)48～96 h后再行確定性手術(shù)救治[4]。

胰腺損傷后，不管是否手術(shù)治療，并發(fā)癥的防治可能成為影響救治質(zhì)量的重要因素。常見(jiàn)并發(fā)癥為胰瘺、十二指腸瘺、腹腔感染、出血、多臟器損傷、內(nèi)分泌不足以及創(chuàng)作性胰腺炎等[5]，而且這些并發(fā)癥可能同時(shí)發(fā)生。如果只關(guān)注手術(shù)是否成功，對(duì)并發(fā)癥沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生。本組有1例術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥后死亡，這也提醒醫(yī)務(wù)工作者們?cè)谡麄€(gè)治療過(guò)程中都應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化；同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意失活胰腺是否切除干凈、引流否通暢、縫合修補(bǔ)處是否可能發(fā)生胰漏等，而且還應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。

綜上所述，胰腺損傷病情復(fù)雜多變，及時(shí)正確診斷尤其是主胰管損傷情況評(píng)估是正確治療的基礎(chǔ)。治療時(shí)應(yīng)綜合考慮，根據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化方案是提高胰腺損傷治愈率、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] 朵力坤，徐輝，努爾，等.胰腺損傷35例診治分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（10）：1105-1106.

[2] 邵慧成，李春友，李森，等.18例胰腺損傷診斷與治療臨床分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)學(xué)報(bào)，2011，32（1）：27-29.

[3] 徐勝軍，曹利平.胰腺閉合性損傷合并主胰管斷裂23例診治分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（4）：247-249.

[4] 唐志良，黃擎雄，陳伯棠.胰腺閉合性損傷24例的診治體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（15）：51-53.

[5] 依力哈木·買買提，楊新文，亞力坤·賽來(lái).胰腺損傷的臨床診斷與治療探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（2）：141-142.