肖海祥

內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院骨二科，內(nèi)蒙古 通遼 028000

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過(guò)度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時(shí)治療，因長(zhǎng)期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應(yīng)及時(shí)治療。由于中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)故該疾病的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢(shì)[1]。過(guò)去常用的牽引療法，因臥床時(shí)間長(zhǎng)，免疫力低下導(dǎo)致褥瘡及墜積性肺炎、尿道炎等等并發(fā)癥，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生導(dǎo)致該病死亡率較高，其手術(shù)治療的觀(guān)點(diǎn)已被廣泛接受。我們主張對(duì)股骨粗隆間骨折患者行內(nèi)固定術(shù)，這樣可以早期下地活動(dòng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。2007年7月—2012年1月我們對(duì)40例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例總計(jì)40例，男性22例，女性18例；年齡45～85歲，平均年齡為57.6歲，左側(cè)16例，右側(cè)24例。損傷因素：自行摔傷25例，交通事故傷15例；均為閉合性骨折。骨折按Evans-Jensen分型[2]：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，V型2例。其中腦血管病1例，心血管系統(tǒng)疾病10例，糖尿病5例，受傷后至手術(shù)時(shí)間為1～6 d，平均為3.5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后給予患肢皮牽引，使患肢制動(dòng)以減輕疼痛，并且利于消腫和肌肉松弛便于術(shù)中骨折的復(fù)位。同時(shí)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，常規(guī)雙下肢血管彩超檢查，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)可耐受的情況，積極治療已經(jīng)出現(xiàn)的合并癥。在入院后約2 d（1～56 d）內(nèi)，患者各種內(nèi)科疾病調(diào)整到接近正常范圍后行手術(shù)治療，術(shù)前均向患者交代如出現(xiàn)閉合復(fù)位困難則選擇切開(kāi)復(fù)位。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位置于骨科手術(shù)牽引床上，雙下肢固定于牽引架上，患者健側(cè)外展，患側(cè)內(nèi)收與軀干成10～15°。先于C臂機(jī)下?tīng)恳构钦坶]合復(fù)位并且維持牽引，常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾，取大粗隆頂點(diǎn)沿股骨縱軸方向切開(kāi)3～5cm切口，切開(kāi)深筋膜后，觸摸并且找到大粗隆頂點(diǎn)，觸及大粗隆頂點(diǎn)處，C臂透視下，用工作套筒插入導(dǎo)針，電鉆開(kāi)孔擴(kuò)髓，逐漸用空心鉆頭擴(kuò)近端髓腔至17mm，決定髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度后,選用相應(yīng)主釘組裝后插入股骨。將PFNA主釘插入髓腔，透視下調(diào)整主釘深度，而后用螺旋刀片通過(guò)導(dǎo)針敲打入股骨頭中，在到達(dá)標(biāo)示位置后鎖定刀片,擰上遠(yuǎn)端交鎖螺釘和尾帽。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗生素應(yīng)用3～5 d，術(shù)后24h后視引流量拔出引流管。術(shù)后1天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，2 d后主動(dòng)及被動(dòng)伸屈膝、屈髖練習(xí)，并根據(jù)具體情況決，對(duì)情況較好的患者鼓勵(lì)術(shù)后3 d拄拐保護(hù)下后下地活動(dòng)，對(duì)于屬不穩(wěn)定骨折的患者根據(jù)拍片視骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。術(shù)后4周，3個(gè)月，6個(gè)月，1年門(mén)診拍片復(fù)查。

2 結(jié)果

40例患者手術(shù)時(shí)間，經(jīng)過(guò)6～24個(gè)月（平均14個(gè)月）的隨訪(fǎng)，均顯示骨性愈合。40例患者中優(yōu)18良17，優(yōu)良率為87.5%。（根據(jù)HARRIS[3]髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu)18例，良17例，一般5例。所有患者術(shù)后未發(fā)生內(nèi)置物斷裂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、穿透股骨頭及股骨頭切割征象、心腦肺栓塞，以及下肢深靜脈血栓和脂肪栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

由于中國(guó)正處于老齡化社會(huì)，股骨粗隆間骨折近年來(lái)呈多發(fā)趨勢(shì)，尤其高發(fā)于老齡及高齡人群，，由于老年人的骨質(zhì)疏松脆弱，因此粗隆間骨折大多屬于不穩(wěn)定性骨折。而保守治療并發(fā)癥多，病死率較高，使骨折盡早復(fù)位及內(nèi)置堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可大大減少長(zhǎng)期臥床引起的如墜積性肺炎、肺內(nèi)感染、深靜脈血栓、壓瘡等遠(yuǎn)期并發(fā)癥而大大減少該病的死亡率。并使該骨折不愈合的發(fā)生率大大減低。近年來(lái)，對(duì)股骨粗隆間骨折尤其是高齡患者大多數(shù)研究者傾向于采取積極的手術(shù)治療[4]，目的是以改善生活質(zhì)量，降低病死率。P FNA適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，設(shè)計(jì)更符合解剖學(xué)和生物力學(xué)，6°外展角設(shè)計(jì)便于操作，螺旋刀片單片設(shè)計(jì)，直接擊入，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，通過(guò)打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過(guò)自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；使股骨頭、頸獲得減輕的內(nèi)固定，且螺旋刀片可以自動(dòng)鎖定，自身不會(huì)旋轉(zhuǎn)，因此不能退釘，也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)，同時(shí)配以精確的定位裝置，使得手術(shù)可以微創(chuàng)技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，出血少，切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后較早功能鍛煉及負(fù)重，因此對(duì)于老年人特別適合。PFNA內(nèi)固定技術(shù)同時(shí)兼有AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念及BO和微創(chuàng)橋接的主旨。通過(guò)臨床實(shí)踐，作者體會(huì)到應(yīng)用PFNA內(nèi)固定技術(shù)時(shí)需注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)前攝雙髖關(guān)節(jié)正位片以便測(cè)量選擇頸干角合適的內(nèi)固定物。②術(shù)中健側(cè)外展以防止患肢內(nèi)收角度不夠影響頸干角的測(cè)量度數(shù)并且患肢一定要內(nèi)收10～15°。③一定要先牽引床牽引復(fù)位后在透視機(jī)透視下確保復(fù)位后在植入主釘。④在主釘進(jìn)釘困難時(shí)一定要透視確認(rèn)進(jìn)釘方向并且進(jìn)髓內(nèi)釘時(shí)不可暴力敲擊，以防骨折移位。

綜上所述，PFNA作為治療股骨粗隆部骨折的新型技術(shù)具有操作方便、損傷較小、出血少，符合生物力學(xué)原則、骨折處固定堅(jiān)強(qiáng)牢靠、患者可早期離床負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的治療方法之一。

[1]王云，王志榮，史曉鵬，等.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（11）：37-38.

[2]Jensen JS.Classification of trochan teric fractures[J].Acta OrthopScand，1980，51：803-810.

[3]H arris WH.Traumaic arthritis of the hip after dislocation and acetabular frac ture by mold arthroplastyan.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737.

[4]DavidA，vanderHeydeD，PommerA.Therapeuticpossibilitiesintr ochananteric fractures Safe-fast-stable orthopade[J].2000，29：294-301.