張 利

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南平頂山 467000

纖維支氣管鏡在應(yīng)用于呼吸衰竭人工氣道患者吸痰是目前一個重要的診治手段，在臨床是很常用，但由于患者本身疾病嚴(yán)重，生理代償機能有限，侵入性的纖維支氣管鏡操作易誘發(fā)低氧血癥、心律失常、出血等并發(fā)癥[1]，結(jié)果使操作過程提前結(jié)束，不能達到預(yù)期的治療目的；或因這些并發(fā)癥的出現(xiàn)增加患者的死亡風(fēng)險及治療難度。因此，要加強支氣管鏡應(yīng)用于人工氣道患者吸痰的護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該醫(yī)院2011年1月—2012年6月收治的呼吸衰竭人工氣道患者56例為觀察對象，年齡21~63歲，使用呼吸機時間l～20 d，呼吸機的連接方式均采用人工氣道，為有創(chuàng)通氣，38例采取經(jīng)口腔氣管插管，28例氣管切開。對56例呼吸衰竭人工氣道患者進行了102次纖維支氣管鏡吸痰治療。

1.2 護理方法

操作前調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)將氧濃度設(shè)置在100%，盡量縮短纖維支氣管鏡操作時間。術(shù)中可不減少患者鎮(zhèn)靜藥物的劑量，術(shù)前及術(shù)中可給予利多卡因麻醉氣道黏膜，避免患者出現(xiàn)劇烈嗆咳及支氣管痙攣。必要時可靜脈給予支氣管擴張劑。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，防止出現(xiàn)低氧血癥，若患者出現(xiàn)SPO2＜90%，立即通知醫(yī)生退出纖維支氣管鏡[2]，待患者休息一會兒，SPO2＞90%，再次操作。

預(yù)防患者氣道壓增高由于纖維支氣管鏡吸痰時支氣管鏡占據(jù)了人工氣道橫截面的51%，增加了患者的呼氣阻力，患者呼氣時肺內(nèi)氣體不能完全排空。因此，會產(chǎn)生高的呼氣末正壓（18～20 cmH2O），使患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險增加。在吸氣相時，由于支氣管鏡占據(jù)了人工氣道的橫截面，欲達到相同的潮氣量，呼吸機必須增加流速，就會出現(xiàn)高吸氣峰壓。高氣道壓與人工氣道和支氣管鏡的內(nèi)徑相對比值密切相關(guān)。如果應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的纖維支氣管鏡（管徑5 mm），所用人工氣道的內(nèi)徑應(yīng)＞8 mm。術(shù)中停用或降低PEEP，監(jiān)護支氣管鏡頂端的壓力，必要時減少潮氣量。術(shù)后復(fù)查血氣分析。

吸痰操作要輕柔在纖維支氣管鏡吸痰操作中如果麻醉不佳、劇烈咳嗽、操作粗暴或纖維支氣管鏡不能保持在氣管中央可造成創(chuàng)傷性出血或誘發(fā)原基礎(chǔ)病出血。凝血機制異常者出血發(fā)生率高于凝血機制正常者。出血量少，出血會自行停止，一般無需特殊治療，必要時可經(jīng)纖支鏡在局部注射1:10000腎上腺素3 mL或局部使用凝血酶治療。操作時動作輕柔，避免用力過猛。做好表面麻醉，防止患者操作中劇烈咳嗽。

注意觀察患者心率變化在纖維支氣管鏡吸痰操作中可觀察到患者出現(xiàn)竇性心動過速、期前收縮等變化，這與患者鎮(zhèn)靜、麻醉不充分有關(guān)。在充分鎮(zhèn)靜、麻醉后，輕柔操作，減輕對患者的刺激或通知醫(yī)生退鏡后，患者心律通常在2～3 min內(nèi)好轉(zhuǎn)。術(shù)前評估患者的心電圖、心功能，對合并有明顯的心律失常、嚴(yán)重心臟病、大面積心肌梗死的患者，我們暫緩支氣管鏡吸痰治療或進行充分術(shù)前準(zhǔn)備，如在準(zhǔn)備好搶救藥物及搶救儀器后進行治療并盡量縮短操作時間，以預(yù)防心律失常和心力衰竭。

2 結(jié)果

通過給予56例呼吸衰竭人工氣道患者精心的護理，102次纖維支氣管鏡吸痰操作順利，發(fā)生低氧血癥（SPO2＜90%，并持續(xù)5 min以上）45例，因嚴(yán)重低氧血癥無法繼續(xù)完成操作12例；操作時高吸氣峰壓報警＞50 cmH2O患者38例；出血15例；出現(xiàn)心率增快（心率＞120次／min或較基礎(chǔ)心率增加20次／min，持續(xù)5 min以上）或出現(xiàn)頻發(fā)期前早搏32例。經(jīng)過及時治療護理均好轉(zhuǎn)。

3 討論

呼吸衰竭人工氣道患者，全部都是生命垂危的急危重癥患者，建立人工氣道及機械通氣是搶救呼吸衰竭的重要手段。機械通氣患者占我院呼吸衰竭急危重癥患者的50%以上。在給患者進行纖維支氣管鏡吸痰時，可發(fā)生低氧血癥、高氣道壓、出血、心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重時這些并發(fā)癥會危及患者生命，因此我們必須重視纖維支氣管鏡吸痰時的護理，只要吸痰前充分評估患者的病情及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，有針對性的做好充足的準(zhǔn)備工作，如操作前做好患者準(zhǔn)備及搶救藥品、物品的準(zhǔn)備，氣道內(nèi)給予2%利多卡因表面麻醉[3]，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病情，做好患者生命體征監(jiān)護、呼吸機參數(shù)監(jiān)護，嫻熟準(zhǔn)確地完成診治過程中的護理配合，不僅縮短了操作時間，而且減少了低氧血癥、高氣道壓、出血、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，挽救患者生命。

[1]劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：191-195.

[2]姚秀英.機械通氣患者床邊纖維支氣管鏡診療的護理配合[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8（2）：59-60.

[3]劉新穎.呼吸機和其臨床治療護理要點[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2005，26（9）：196.