歐陽安祥 趙同剛

山東濟(jì)寧鄒城市兗礦集團(tuán)鮑店煤礦職工醫(yī)院外科，山東濟(jì)寧 273513

胃癌是我國目前最常見的惡性腫瘤之一，從第一次胃切除手術(shù)開始到現(xiàn)在，外科手術(shù)一直是胃癌的主要治療手段，隨著對(duì)胃癌研究的日益深入，越來越多先進(jìn)的技術(shù)及理念進(jìn)入了胃癌手術(shù)之中， 胃癌外科治療手術(shù)的基礎(chǔ)從解剖學(xué)到解剖學(xué)、免疫學(xué)和腫瘤生物學(xué)結(jié)合；從直接將大部分的胃切除到只清除淋巴結(jié)的根治術(shù)；從只切除腫瘤到徹底清除原發(fā)腫瘤及受感染的淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)脫離癌細(xì)胞；從手術(shù)安全性上升到安全性、機(jī)能性、根治性的統(tǒng)一；從單一手術(shù)到圍手術(shù)期、規(guī)范化手術(shù)的新治療模式。

1 外科手術(shù)

1.1 早期胃癌

胃癌一般分早、晚期胃癌，其手術(shù)主要是清除胃和其周邊器官的淋巴結(jié)，且保證根治的狀況下盡量保存器官的功能為手術(shù)的目的。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，基本不考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，而是指存在于胃粘膜內(nèi)和粘膜下的胃癌，其按病理可分為隆起型、表面型、凹陷型和混合型。由于治療效果好，五年的生存率可達(dá)到90%多。手術(shù)的理念應(yīng)隨著患者對(duì)生活質(zhì)量的重視度而相應(yīng)發(fā)生變化，轉(zhuǎn)變?yōu)榭s小胃切除和對(duì)淋巴結(jié)的清除的手術(shù)。

1.1.1 早期胃癌胃鏡下胃粘膜切除術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)主要有胃粘膜切除術(shù)和粘膜下剝離術(shù)。目前手術(shù)的適應(yīng)癥：①表面型或者凹陷型病變腫瘤直徑＜1 cm，無潰瘍及其斑痕；②隆起型病變腫瘤直徑＜2 cm；③局限于粘膜內(nèi)的腫瘤直徑＜3 cm，并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)癥：對(duì)于年老體弱的、有手術(shù)禁忌的或者懷疑已經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下胃癌拒絕手術(shù)者。手術(shù)常用的方法，先染色顯示腫瘤位置，再在病變外側(cè)5MM處標(biāo)記，標(biāo)記內(nèi)粘膜下注射分離粘膜與固有肌肉，再沿標(biāo)記外側(cè)切開，最后剝離粘膜。手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是可以一次性的切除病變組織，手術(shù)并發(fā)癥出血9.1%和穿孔3%，目前內(nèi)鏡手術(shù)被廣泛接受，是治療早期胃癌的主要手段。

1.1.2 縮小根治性手術(shù) 對(duì)于早期的胃癌，判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就成了手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)，手術(shù)根據(jù)淋巴結(jié)的清掃范圍可以分為：①縮小A級(jí)，適應(yīng)癥主要是Ia期病例，清掃范圍D1+7及8a組淋巴結(jié)；②縮小B級(jí)，如腫瘤直徑＞2 cm，則實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)，如果直徑＜2 cm，則清掃D1+7、8a組、9組淋巴結(jié)。胃淋巴的引流通路十分復(fù)雜，而且區(qū)域的淋巴回流經(jīng)常出現(xiàn)跳躍轉(zhuǎn)移，不一定會(huì)按順序流經(jīng)某淋巴結(jié)。因此前哨淋巴結(jié)SLN的應(yīng)用還存在很大的爭議，至今為止，還沒一種方法可以在術(shù)前或者術(shù)中準(zhǔn)確的判斷腫瘤區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果前哨淋巴結(jié)SLN能發(fā)現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，這將對(duì)胃癌手術(shù)切除范圍的導(dǎo)向有著重大意義。在胃癌縮小根治性手術(shù)中，將SLN的概念引入，根據(jù)結(jié)果選擇手術(shù)方式，進(jìn)而給解決這個(gè)問題提供了新的思考方式。

1.1.3 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 由于微創(chuàng)技術(shù)的大力發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)有了明顯優(yōu)勢(shì)，在世界范圍內(nèi)也已經(jīng)取得了一定的成果。腹腔鏡在手術(shù)中應(yīng)用主要有腹腔鏡胃腔內(nèi)粘膜切除術(shù)、腹腔鏡胃楔形切除術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)。目前手術(shù)適應(yīng)癥為：①隆起型病變腫瘤直徑＜2.5 cm；②凹陷型病變腫瘤直徑1.5 cm，無潰瘍；③術(shù)前被診斷為胃粘膜癌，不能使用胃粘膜切除術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)是對(duì)胃的游離和胃周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行選擇性清除，而且手術(shù)痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等。腹腔鏡胃癌根治術(shù)不僅可以完全切除原發(fā)病灶，還對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清除，在胃癌的手術(shù)中逐漸得到廣泛的運(yùn)用。

1.2 進(jìn)展期胃癌

D2根治術(shù)作為治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，已達(dá)成共識(shí)。對(duì)于進(jìn)展期胃癌手術(shù)的注意要點(diǎn)：①局限型胃癌的切除邊緣應(yīng)該距離病原區(qū)3～4 cm，浸潤型胃癌的切除邊緣應(yīng)達(dá)到5～6 cm；②手術(shù)中要注意檢查，確保切除邊緣為陰性，無癌細(xì)胞殘留，達(dá)到根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；如果切除的胃部分超過2/3，則需要將胃組織全部切除，如擴(kuò)散至周邊器官則行擴(kuò)大的聯(lián)合切除術(shù)。

對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的確定，目前依然爭議頗多，對(duì)胃癌淋巴結(jié)追蹤技術(shù)中，在使用活性炭追蹤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胃周較大范圍的淋巴都被染黑，同時(shí)發(fā)現(xiàn)活性炭轉(zhuǎn)移方向與淋巴結(jié)站次轉(zhuǎn)移方向相符。進(jìn)展期胃癌主張行D4手術(shù)，其主要依據(jù)在于發(fā)生在腹主動(dòng)脈旁邊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17%～38%，如果不進(jìn)行D4手術(shù)，可能會(huì)存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)殘留，無法達(dá)到根治的效果。

在外科手術(shù)上對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行器臟切除和淋巴結(jié)清掃已經(jīng)不是主要的問題。對(duì)于病人而言，保存胃的功能，提高生活質(zhì)量，延遲病人生命才是目的。所以在手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)持每個(gè)病例分別對(duì)待，選擇其合適的手術(shù)方式。

2 化療

能否根治性切除是胃癌治療的共識(shí)，但是單純靠外科手術(shù)無法達(dá)到實(shí)際上完全的根治，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為腫瘤是全身性的，所以即使將感染的器官切除，擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃范圍，都無法保證達(dá)到根治的目的。目前從胃癌的復(fù)發(fā)情況來看，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率有20%～30%，血行轉(zhuǎn)移略高，而腹膜復(fù)發(fā)率能高達(dá)50%之多。這表示，對(duì)于一些脫落的癌細(xì)胞并不能完全清掃干凈，而這些正是日后癌癥復(fù)發(fā)的主要原因。所以目前普遍認(rèn)為采取綜合治療來提高根治性目的。雖然化療并不能完全達(dá)到預(yù)期的效果，但目前普遍認(rèn)為化療延長了患者的生命，改善了預(yù)后，因此化療在胃癌的治療中日益受到重視。

2.1 術(shù)前化療

術(shù)前化療的優(yōu)點(diǎn)：①降低了局部進(jìn)展期腫瘤的分期，提高了手術(shù)的切除率；②使可能的微轉(zhuǎn)移灶減少，對(duì)手術(shù)中的散播起到控制作用，且使術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移減少；③阻止了腫瘤切除后剩余腫瘤的生長；④對(duì)術(shù)后因供血改變而影響到藥物的效果起預(yù)防作用；⑤提高化療藥物的療效。

為了解化療效果，對(duì)腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況在化療前應(yīng)有所了解。雖然術(shù)前化療的時(shí)間尚未一致認(rèn)定，但我們普遍認(rèn)為胃癌患者都是術(shù)前化療的適應(yīng)癥，具體時(shí)間根據(jù)病人的病期，身體狀況和對(duì)于化療的反應(yīng)來確認(rèn)。據(jù)英國臨床研究證據(jù)表明：對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前化療降低了分期，提高了手術(shù)切除率，預(yù)后有所改善，并且手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生的增加率尚未發(fā)現(xiàn)；國內(nèi)類似的臨床研究也取得了很好的初步效果?？傊?，治療胃癌，手術(shù)還是最主要的的手段，而且由于術(shù)前化療仍處于探索階段，不能過于注重其優(yōu)勢(shì)而耽誤了手術(shù)治療的時(shí)間。

2.2 術(shù)中化療

胃癌患者死亡的主要原因是術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的有效措施是腹腔內(nèi)化療，尤其是術(shù)中持續(xù)溫?zé)岣骨粌?nèi)灌注化療（CHPP）。有研究表明應(yīng)用此法后可提高術(shù)后五年的生存率。實(shí)踐亦證明術(shù)中化療是一種安全和有效的方法。但同時(shí)也存在一些缺點(diǎn)，在術(shù)中化療時(shí)，由于腹膜粘連的原因，藥物分布不均，致使局部藥物濃度過高，容易誘發(fā)一些并發(fā)癥，例如化學(xué)性腹膜炎。同時(shí)如果藥物穿透腫瘤的深度不夠也不行，一般適宜的穿透深度為1～3 cm，選擇穿透力強(qiáng)的藥物，可以適當(dāng)提高化療的效果。

對(duì)于胃癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其重要因素之一，常規(guī)性的藥物使用方式使給藥難以進(jìn)入胃周圍淋巴組織。目前使用較多的是進(jìn)行淋巴靶向化療，這樣可以明顯的提高胃周圍淋巴組織的藥物濃度。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種藥物載體，促進(jìn)淋巴組織對(duì)化療藥物的吸收，增加淋巴結(jié)藥物濃度，有效的殺滅癌細(xì)胞，減少副作用。從已有的結(jié)果來看，目前比較有效及安全的方法是使用納米碳作為載體，進(jìn)行淋巴靶向化療，而且并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)任何副作用。至于其遠(yuǎn)期的效果還需要等待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

2.3 術(shù)后化療

雖然胃癌術(shù)后化療的效果并未得到一致的結(jié)論，但是目前臨床研究表明術(shù)后化療確實(shí)延長了患者的生存期，改善了患者的生活質(zhì)量，因此術(shù)后輔助化療逐漸得到認(rèn)可。目前胃癌化療的方案很多，例如EAP、FAMTX、ECF、ELF等。但尚未有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案，能顯示出其明顯的優(yōu)勢(shì)。絕大多數(shù)是以鉑類或者5-FU為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合化療。一些依據(jù)藥物紫杉醇類、奧沙利鉑、希羅達(dá)、伊立替康等建立起來的新方案進(jìn)行臨床試驗(yàn)，從目前的療效來看，均可以提高患者的生存期，術(shù)后的不良反應(yīng)也有不同程度的下降。

另一個(gè)十分明顯的進(jìn)步，隨著新型的口服藥的研發(fā)，日后胃癌化療的主要方式可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜?。希羅達(dá)就是第一個(gè)新型的口服化療藥，經(jīng)胃腸吸收后，經(jīng)過肝臟和腫瘤的雙重代謝，而后在腫瘤中生成5-FU，從而發(fā)揮抗癌作用。由于腫瘤組織中的胸苷磷酸化酶濃度較高而正常組織中較低，因此大部分的希羅達(dá)在腫瘤中轉(zhuǎn)化為5-FU而全身的毒副作用低。目前單藥治療胃癌的有效率最搞高的是由日本研發(fā)的復(fù)合制劑S-1，總有效率能到50%以上。

隨著對(duì)腫瘤研究的不斷深入認(rèn)識(shí)，相信會(huì)有更多更好的新藥，應(yīng)用于臨床，造福胃癌患者。

3 結(jié)語

早期胃癌是微創(chuàng)外科手術(shù)的主要適應(yīng)癥。手術(shù)方式的合理選擇和應(yīng)用都十分重要。對(duì)于局部進(jìn)展期的胃癌應(yīng)采取全身治療，手術(shù)加輔助化療的治療模式，進(jìn)一步提高手術(shù)效果，這點(diǎn)是不容置疑的。我們目睹了胃癌外科治療模式日新月異的轉(zhuǎn)變，同時(shí)也存在著許多新的挑戰(zhàn)，手術(shù)方案最優(yōu)選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。手術(shù)加圍手術(shù)期化療帶給我們一個(gè)新的方向，為我們建立了一座通往胃癌個(gè)體化治療的橋梁。

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