張 鐵

新疆烏魯木齊市友誼醫(yī)院心內(nèi)二科，新疆烏魯木齊 830000

華法令的抗凝治療在臨床中應(yīng)用十分廣泛，目前沒有其它藥物可以取代。華法令的作用機(jī)制是通過競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K，抑制氫醌的形成，從而阻斷凝血酶原II、VII、IX和X的生成，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間而發(fā)揮抗凝作用[1]。臨床上使用華法令抗凝作用的使用率不斷增加，但是關(guān)于藥物使用劑量上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)患者的疾病種類、個(gè)體間的差異等其它因素來(lái)確定，同時(shí)定期的監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以免發(fā)生出血或者抗凝未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)等情況發(fā)生，從而調(diào)整用藥量以達(dá)到最佳治療范圍。為了獲得華法令治療的最佳效果，使其副作用降至最低限度，本研究應(yīng)對(duì)華法令治療的患者進(jìn)行抗凝治療監(jiān)測(cè)，并找出影響抗凝效果的影響因素，為患者的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2012年5月來(lái)該院治療的患者112例，其中男76例，女46例，年齡在17～68歲，平均為46.8歲。房顫81例，DVT31例，應(yīng)用華法令抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、血液病、肝硬化、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等影響凝血時(shí)間的疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在服藥期間合理限制飲食攝入富含維生素K的食物，如菠菜、生菜、卷心菜及豆油等食物，多飲食富含蛋白的肉類、奶類食物；同時(shí)治療期間禁止患者使用影響抗凝的藥物，如抗心律失常藥物、調(diào)節(jié)血脂藥物、降糖藥、激素、催眠藥等；停用可能影響華法令抗凝血的一系列中草藥。

1.2.2 采血 所有患者監(jiān)測(cè)INR的時(shí)間均為服藥前監(jiān)測(cè)1次，服藥后的第2、3、7 d每天監(jiān)測(cè)1次；服藥后的第2周監(jiān)測(cè)次數(shù)不能少于3次；服藥后第3～5周期間可以每周監(jiān)測(cè)1次；監(jiān)測(cè)一段時(shí)間后INR監(jiān)測(cè)值達(dá)到穩(wěn)定，1次/月監(jiān)測(cè)即可。采血要求為空腹3.2%的枸櫞酸鈉抗凝血2～3 mL，比例為1:9。

1.2.3 血液分離與測(cè)定 采集的血液標(biāo)本使用離心機(jī)（型號(hào)：Thermo SPD1010）3000轉(zhuǎn)/min，離心15 min，立即進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.4 儀器與試劑 采用日本Sysmex公司的全自動(dòng)血凝分析儀（型號(hào)：CA500），原廠相關(guān)配套試劑。

1.2.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 采用1982年WHO建議的對(duì)凝血酶的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率（INR），INR是從凝血酶原時(shí)間（PT）和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）推算出來(lái)的。

2 結(jié)果

所有患者使用華法令劑量主要集中在2.0～3.0 mg之間，低于2.0 mg的患者2例，高于3.0 mg的患者為3例；治療過程中無(wú)1例患者出現(xiàn)出血事件，INR穩(wěn)定并達(dá)標(biāo)即INR維持在2.0～3.0平均所需時(shí)間為（13.44±5.1）d。

3 討論

3.1 華法令抗凝治療的監(jiān)測(cè)

華法令抗凝治療前應(yīng)測(cè)一次PT以了解患者治療前的狀態(tài)。開始用藥后應(yīng)每周測(cè)定1～2次PT，直到確定一個(gè)恰當(dāng)?shù)膭┝渴笽NR控制在預(yù)定的范圍內(nèi)。對(duì)于長(zhǎng)期接受華法令治療且INR較為穩(wěn)定的患者，監(jiān)測(cè)的間隔可改為每月1次。對(duì)于服藥期間懷疑出血時(shí)應(yīng)進(jìn)行常規(guī)出血項(xiàng)目檢查，對(duì)于出血嚴(yán)重者考慮減量甚至停藥。健康成年人，INR值大約1.0，理想的INR值是根據(jù)不同的國(guó)家、地區(qū)及不同患者的個(gè)體差異而制定的個(gè)性化指標(biāo)。當(dāng)INR大于3.0時(shí)，出血傾向會(huì)明顯增加，當(dāng)INR值高于4.0時(shí)，提示血液凝固需要很長(zhǎng)時(shí)間，這可能引起無(wú)法控制的出血，甚至死亡[2]。本研究治療過程中無(wú)1例患者出現(xiàn)出血事件，INR穩(wěn)定并達(dá)標(biāo)即INR維持在2.0～3.0平均所需時(shí)間為（13.44±5.1）d。

3.2 華法令抗凝治療的影響因素

3.2.1 飲食 接受華法令長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。很多食物中含有大量的VitK，從而激活VitK依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性，對(duì)華法令的抗凝治療產(chǎn)生拮抗作用。維生素K主要來(lái)自植物中的葉綠醌，綠色蔬菜的食物中含量最豐富，而在水果和谷物等食物中含量較低。因此，患者服用華法令過程中保持低含量VitK1的蔬菜的數(shù)量，避免短時(shí)間內(nèi)攝入過多。另外，大量飲用濃茶可能減弱華法令的抗凝作用并使INR降低。

3.2.2 藥物 華法令抗凝治療受合并用藥的影響，一些藥物會(huì)增強(qiáng)其抗凝作用，增加出血的危險(xiǎn)；同時(shí)一些藥物也會(huì)減弱其抗凝作用，出現(xiàn)抗凝無(wú)效，大大增加了血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。但是不用藥物對(duì)于華法令的抗凝作用機(jī)制不同，影響的程度也隨之不同，如肝素對(duì)華法令的抗凝作用具有增強(qiáng)效應(yīng)，抗血小板藥物對(duì)華法令的抗凝具有協(xié)同作用，但是國(guó)內(nèi)關(guān)于中草藥的報(bào)道較少，主要是丹參、當(dāng)歸等[3]，國(guó)外報(bào)道中草藥的抑制作用機(jī)理是抑制肝臟P450藥酶活性[4]。有些藥物如卡馬西平、巴比妥類等通過增加華法令在肝內(nèi)的代謝作用，從而使其抗凝作用減弱，部分中草藥減弱華法令抗凝作用是通過增強(qiáng)肝臟P450藥酶活性發(fā)揮作用。

3.2.3 疾病 不同疾病引起華法令的作用也不相同，可以增強(qiáng)華法令的抗凝作用，升高INR。主要包括：慢性充血性心力衰竭、肝臟疾病，由于肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害后，抑制了VitK依賴性凝血因子的合成，減弱了華法令的降解；一些膽道疾病、胃腸道功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等使患者從腸道中吸收VitK減少，促進(jìn)抗凝；引起機(jī)體代謝增強(qiáng)的疾病如發(fā)熱、甲亢等增加凝血因子的分解促進(jìn)抗凝作用，同時(shí)部分疾病如高脂血癥、甲減、水腫、腎病綜合征會(huì)導(dǎo)致華法令抗凝作用減弱，降低INR，有研究發(fā)現(xiàn)華法令對(duì)冠心病房顫PCI術(shù)后患者抗栓治療結(jié)果增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。

抗凝治療是心血管領(lǐng)域藥物治療中極為常見的治療手段，華法令因其臨床效果顯著等特點(diǎn)作為臨床上最為常用的抗凝藥物。華法令的治療目標(biāo)是取得最佳效果，因此需重視患者在治療過程中的凝血程度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為尋找最佳治療劑量提供依據(jù)。同時(shí)華法令的毒性與治療范圍較為接近，使用華法令抗凝治療的患者，短時(shí)間內(nèi)攝入含VitK1豐富的食物、對(duì)凝血機(jī)制有很大影響作用的藥物、促進(jìn)或者減弱華法令代謝的合并疾病等影響因素，對(duì)華法令抗凝治療的效果均能產(chǎn)生很大影響。因此，醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)華法令抗凝治療進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、調(diào)整最佳劑量以達(dá)到最佳治療效果，同時(shí)注意增強(qiáng)或者減弱華法令抗凝治療的一系列影響因素，為患者提供科學(xué)、準(zhǔn)確的用藥依據(jù)以達(dá)到較佳治療范圍。

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[5] 陳小設(shè)，黃登鵬，王少軍.冠心病房顫PCI術(shù)后患者抗栓治療體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15（24）：46-48.