丁 蕾

新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)二科，新疆喀什地區(qū) 844000

右心室缺血和梗死是由于右冠狀動(dòng)脈主干病變或閉塞所致。然而，右冠狀動(dòng)脈阻塞部位與右心室游離壁分支的起源關(guān)系，對(duì)右心室梗死的發(fā)生起重要作用。本文討論右心室心肌梗死的診斷與治療。weinshel等觀察了病人的冠狀動(dòng)脈造影，并在發(fā)生左室游離壁心肌梗死時(shí)進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)研究。由于用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和一些非創(chuàng)傷性檢測(cè)技術(shù)發(fā)現(xiàn)急性下壁心肌梗死時(shí)右心室心肌梗死的發(fā)生率變異很大，所以右心室心肌梗死的確切的發(fā)生率目前尚不明確，但右心室心肌梗死的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均較左室梗死為佳。右冠狀動(dòng)脈分出圓錐支供應(yīng)右心室流出道，通過(guò)右心室游離壁的分支動(dòng)脈供應(yīng)右心室游離壁，而右心室側(cè)和后壁的供血是通過(guò)右心室的邊緣支，右側(cè)冠狀動(dòng)脈還擔(dān)負(fù)著室間隔后的血供。如果以右冠狀動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，它還供應(yīng)左室后壁。而左冠狀動(dòng)脈前降支通過(guò)延伸至右心室前壁的一些小動(dòng)脈分支參與右心室極小部分的供血。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例中，男27例，女9例，年齡48~78歲，平均（62±13）歲。癥狀和體征中21例有胸痛，持續(xù)2~9 h，12例為胸悶，2例為咽部不適，1例表現(xiàn)為上腹痛。18例有放射痛，其中13例放射至肩背部，3例放射至左手臂，2例向咽部放射。16例伴惡心嘔吐。36例均有頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性31例，kussmauls征陽(yáng)性27例，聞及肺部濕音3例，右側(cè)第三心音奔馬律21例，三尖瓣區(qū)收縮期雜音8例，入院時(shí)低血壓29例。

1.2 鑒別診斷

右心室心肌梗死所致的低血壓和休克往往要在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和其他非創(chuàng)傷檢查方法之前進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟杂倚氖倚募」Ｋ赖脑缙谠\斷非常重要。而體格檢查又可為右心室心肌梗死的診斷和循環(huán)狀態(tài)提供最初的信息，所以應(yīng)重視體格檢查。其次，任何一個(gè)下壁心肌梗死均應(yīng)懷疑到有右心室功能不全，但是，只有少于的病人合并低血壓和休克。另外，對(duì)于那些無(wú)休克的右心室心肌梗塞患者，識(shí)別潛在的右心室功能不全也是非常重要的。因?yàn)檫@樣可避免應(yīng)用進(jìn)一步降低右心室充盈壓的藥物（如硝酸酯類、利尿劑、嗎啡等），因?yàn)樗鼈兛娠@著降低右心室充盈壓使血壓下降。

其他一些心臟因素也會(huì)使左室和右心室壓力升高或使之相等，往往伴有不正常的右心房壓力波形。這些心臟疾病可根據(jù)病理生理的不同分成為累及右心室收縮功能為主和以舒張功能為主兩類。主要累及右心室舒張功能的有心包填塞，縮窄性心包炎，限制性心肌病，這些疾患都伴有正常的或接近正常的右心室收縮功能。相反，一些疾患可導(dǎo)致右心室收縮功能不全，如繼發(fā)于急性肺動(dòng)脈栓塞或者嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患的肺動(dòng)脈高壓。另外，嚴(yán)重的慢性左右心功能不全也可導(dǎo)致左右心充盈壓力的升高。

如果進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及詢問(wèn)病史，以及心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查，可明確這些易于與右心室心肌梗死血流動(dòng)力學(xué)改變相混淆的心臟異常。據(jù)病理生理的不同分成為累及右心室收縮功能為主和以舒張功能為主兩類。主要累及右心室舒張功能的有心包填塞，縮窄性心包炎，限制性心肌病，這些疾患都伴有正常的或接近正常的右心室收縮功能。相反，一些疾患可導(dǎo)致右心室收縮功能不全，如繼發(fā)于急性肺動(dòng)脈栓塞或者嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患的肺動(dòng)脈高壓。另外，嚴(yán)重的慢性左右心功能不全也可導(dǎo)致左右心充盈壓力的升高?？傊?，如果進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及詢問(wèn)病史，以及心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查，可明確這些易于與右心室心肌梗塞血流動(dòng)力學(xué)改變相混淆的心臟異常。

1.3 治療方法

早在1943年，starr等首先描述了右心室心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)改變。在他們的動(dòng)物模型中，心臟懸吊在心包床上，當(dāng)右心室側(cè)壁被腐蝕后，無(wú)明顯的靜脈壓升高和心輸出量下降。其他一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也得出了類似結(jié)果，右心室功能和肺血管阻力正常。因此，當(dāng)時(shí)人們從這些研究中得出這樣的結(jié)論：右心室功能在維持循環(huán)穩(wěn)定中并不重要。當(dāng)廣泛破壞右心室側(cè)壁后，在右心室腔內(nèi)記錄到的壓力波動(dòng)是由左室產(chǎn)生的。右心室心肌梗死時(shí)，因右心功能不全致心排出量下降，左心室充血量不足，導(dǎo)致低血壓和休克。治療上應(yīng)避免使用利尿藥，血管擴(kuò)張藥和硝酸酯類。應(yīng)以擴(kuò)容治療為主。補(bǔ)液1000~2000 mL（每日液量含低分子右旋糖酐500 mL，糖尿患者除外）后心輸出量仍不能增加者，聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物多巴胺100 mg+5%葡萄糖250 mL，滴速要根據(jù)血壓來(lái)調(diào)整，輔用參脈注射液60 mL+鹽水250 mL靜脈滴注。

2 結(jié)果

RVI的一般處理與左室梗死的不同之處是RVI出現(xiàn)右心衰伴低血壓而無(wú)左心衰時(shí)以擴(kuò)容為主，不用靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑。相同之處，包括生命體征的監(jiān)測(cè)，連續(xù)心電圖觀察，臥床休息，改善心肌缺血，鎮(zhèn)靜止痛，保護(hù)存活心肌，縮小梗死面積，糾正心律失常等。

3 討論

3.1 并發(fā)癥多、預(yù)后較差

有人統(tǒng)計(jì)急性下壁心梗伴AVB發(fā)生率20%，合并RVI時(shí)發(fā)生率更高；此外竇緩、房顫、室速、室上速和室頗發(fā)生率也較高；死亡率高。本組n度以上AVB發(fā)生率28%，其中室顫發(fā)生率8%，111度AVB占70.7%，死亡率30%。主要死于急性左心衰或難以控制的休克。許多學(xué)者認(rèn)為RVI患者可能都有“低血容量”狀態(tài)，但有些臨床研究得出不一致結(jié)論川，當(dāng)RVI有血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)給予容量負(fù)荷并不使心輸出量增加。據(jù)我們觀察，RVI患者并不都存在“低血容量”狀態(tài)，擴(kuò)容治療時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，個(gè)體差異很大。及時(shí)診斷，減少漏診急性下壁和正后壁心肌梗死患者出現(xiàn)右心衰體征和低血壓而肺部無(wú)啰音時(shí)高度懷疑RVI，但有些RVI面積較小無(wú)右心衰體征易漏診。在治療過(guò)程中應(yīng)用利尿劑或血管擴(kuò)張劑，可能出現(xiàn)低血壓或休克，出現(xiàn)這種情況應(yīng)盡早做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。

3.2 多處穿孔

右心室心肌梗死有時(shí)發(fā)生心臟兩處穿孔。其中尸檢及手術(shù)發(fā)現(xiàn)多處穿孔者梗死范圍累及右心室后壁、左室后壁和間隔后部，穿通部位為：間隔后部從左室向右心室穿孔；左室后壁或右心室游離壁穿孔破入心包腔（游離壁穿孔）。右心梗死發(fā)生兩處穿孔表示三個(gè)游離壁分別發(fā)生心肌梗死，這三個(gè)壁構(gòu)成心臟的后三角，從而增加多處穿孔的統(tǒng)計(jì)概率。有報(bào)道右心室心肌梗死發(fā)生多處穿孔均發(fā)生于一次梗死，這可能與右心的壓力比較低有關(guān)，梗死一旦修復(fù)，不易再發(fā)生穿孔。

3.3 右心室擴(kuò)大

右心室心肌梗死時(shí)，右心室肥厚和右心室擴(kuò)大的意義目前還存在爭(zhēng)議。以前認(rèn)為右心室肥厚是右心梗死的一個(gè)易患因素，甚至有人認(rèn)為是發(fā)生右心梗死的絕對(duì)必要條件，而目前的尸檢及臨床研究均不支持這一主張。事實(shí)上尸檢發(fā)現(xiàn)右心室肥厚，無(wú)右心梗死者更多于有右心梗死者。有報(bào)道右心梗死的33例中只發(fā)現(xiàn)有一例合并右心室肥203例左心梗死不伴有，而右心梗死者中有例合厚，所以右心室肥厚并不是右心室心肌梗死的必要條并右心室肥厚條件。

3.4 波狀纖維

右心梗死發(fā)病迅速死亡者大體病理特點(diǎn)與輪廓清晰的疤痕梗死相比較，前者界限明顯不清。由于右心室壁薄，從而使大體病理觀察右心梗死較左心梗死難度要大，因此要注意右心室游離壁血栓及脂肪的宏觀表現(xiàn)很象梗死，一定要細(xì)心。其次顯微鏡下作為左室梗死特征的波狀纖維可在非心臟性死亡的右心尸檢中發(fā)現(xiàn)，所以波狀纖維對(duì)右心室心肌梗死不特異。在例死例發(fā)現(xiàn)較多的波狀纖維病灶。作為急性心肌梗死的早期特征，波狀纖維的意義在于其發(fā)現(xiàn)部位，即右心室游離壁內(nèi)的波狀纖維對(duì)診斷心肌梗塞是非特異性的，這在尸檢中應(yīng)加以重視。

發(fā)生右冠狀動(dòng)脈阻塞，其中至少有右例具心室游離壁的一個(gè)分支發(fā)生閉塞，這例中有備右心室心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)；其中有例堵塞發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈發(fā)出右心室游離壁分支之前，這例全有右心室心肌梗死。

右冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)生在右心室游離壁分支的遠(yuǎn)端，無(wú)例合并右心室心肌梗死。左室下壁心肌梗死的患者右冠狀動(dòng)脈的閉塞部位與右心室游離壁分支起源之間的關(guān)系決定著右心室心肌梗死的發(fā)生。所有游離壁分支近端發(fā)生閉塞必將發(fā)生右心室心肌梗死。

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