吳中興

資陽市雁江區(qū)中醫(yī)院，四川資陽 641300

膿毒癥與感染性休克是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征的重要原因。西醫(yī)2008版“拯救全身性感染行動指南”發(fā)布以來，其早期的多種治療方法臨床普及，提高了臨床療效，但死亡率仍高達25%~30%。而中醫(yī)藥在本病治療中源遠流長，筆者復(fù)習(xí)近十年相關(guān)文獻，結(jié)合自身對該病治療中探討出的經(jīng)驗方法，希望能對治療本病提供借鑒。

1 充分認識膿毒癥與感染性休克

膿毒癥是是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，由感染或有高度可疑感染灶引起，其病原體包括真菌、細菌、病毒及寄生蟲等。主要反應(yīng)表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)，高熱，或低熱。起病急，發(fā)展快。神智淡漠或煩躁，昏迷；心率快，脈搏細數(shù)，呼吸急促或困難；肝脾大；休克，G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時間長，四肢厥冷。實質(zhì)是病原微生物侵入機體導(dǎo)致炎性介質(zhì)的大量釋放而引起的全身效應(yīng)。當(dāng)嚴重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為膿毒性休克、中毒性休克或內(nèi)毒素性休克。

2 膿毒癥的辨證分型及治療方法

2.1 辨證診斷要點，在初期表現(xiàn)如下

毒熱壅盛證：高熱持續(xù)不退，汗出，煩躁甚至胡言亂語，神昏，舌質(zhì)紅降，苔黃燥，脈數(shù)，洪大。

2.2 極期多表現(xiàn)虛實夾雜之證，“正衰邪盛”及“正衰邪衰”。為本虛標實，上將膿毒癥的證候表現(xiàn)為兩大證候

氣陰耗竭證：煩躁不安，身熱驟降，顴紅，反應(yīng)遲鈍，神疲氣短，汗出，舌質(zhì)紅少苔，口干不欲飲，脈細數(shù)無力。為陰精耗竭，氣隨津脫表現(xiàn)。

陽氣暴脫證：神昏，喘急，大汗淋漓，舌淡苔白，四肢厥冷，脈微欲絕。伴血壓下降，心率加快，為陽氣欲脫，陰陽離絕之危重表現(xiàn)。

2.3 恢復(fù)期多表現(xiàn)為熱病后期，正虛邪戀狀態(tài)，主要表現(xiàn)為兩大證候

余熱未盡，氣陰兩傷證：神疲乏力，五心煩熱，自汗、盜汗，腰膝酸軟，低熱，舌紅瘦小少苔而干，脈虛細無力。

氣虛陽傷，邪熱內(nèi)阻證：神疲乏力，腹脹納呆，四末不溫，舌淡而胖，苔白而潤，脈虛無力。

2.4 治療方法

對225例感染并發(fā)MODS住院患者（其中MSOF140例）進行辨證論治臨床研究，治療組100例急性感染并發(fā)MSOF患者臨床觀察，根據(jù)其癥狀、舌象、脈象及相關(guān)的實驗室檢查，歸納出毒熱壅盛證、瘀血阻滯證、腑實氣滯證、等辨證施治。

2.4.1毒熱壅盛證薈萃分析123例均有發(fā)熱（100%）或口干欲飲、腹脹便結(jié)、舌紅苔黃、脈洪數(shù)或細數(shù)等，82例出現(xiàn)熱邪壅肺、肺氣閉塞的喘急，46例肺熱傷津、胃腸燥結(jié)，22例熱擾神明出現(xiàn)神志變化。選用清熱解毒蒲公英、虎杖、敗醬草、半枝蓮等組方，配通腑瀉熱大黃、芒硝、元參、甘草組成的瀉熱湯口服，1~2劑/d。

2.4.2瘀血阻滯證53例有固定性壓痛，37例有出血（含血性腹水），43例唇、甲紫紺，l4例舌質(zhì)紫絳、舌下靜脈曲張。采用復(fù)方912液（丹參、黃芪、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、紅花）口服，l～2劑/d。

2.4.3腑實氣滯證46例嘔吐、腹脹，且無排氣排便，其中l(wèi)6例高度腹脹，腸鳴音極弱或消失，B超示腸管擴張、積液，X片檢查腹部見液平面?？诜?yīng)用中藥促動合劑（木香、厚樸、黃芪、枳實、當(dāng)歸、青皮、陳皮、大黃），1～2劑/d。

3 運用中藥注射液治療

3.1 清開靈注射液

含有成分膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍根、黃芩甙、金銀花等，具有清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅。用于熱病神昏，對于膿毒血癥初期高熱，毒熱壅盛證退熱，改善癥狀效果明顯。

3.2 參附注射液

參附注射液治療嚴重膿毒血癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇有效和較為安全，且能減少血管活性藥物的應(yīng)用。早期復(fù)蘇治療過程中單獨使用或配合使用可有效的提高復(fù)蘇率及避免大劑量多巴胺引起內(nèi)臟血管收縮所致腎功能損害，臨床應(yīng)用無明顯毒副作用，穩(wěn)定血壓時間長，血壓波動小，心動過速程度小，無明顯腎功能損害。

3.3 參麥注射液

參麥注射液由人參、麥冬組成，主要用于氣陰兩虛的厥、脫證，臨床表現(xiàn)為四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或煩躁不安，喘息氣微，脈細欲絕。具有大補元氣、益氣固脫之功效。

4 治療護理及健康指導(dǎo)

膿毒癥與感染性休克治療護理要得當(dāng)，認真及時觀察病情變化，醫(yī)護人員緊密配合，技術(shù)操作準確快速。嚴密觀察病情的變化，密切注意呼吸、血壓、脈搏、尿量及精神意識狀況，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時報告進行相關(guān)處理。保持呼吸道通暢，保證及時進行各項搶救措施。保證重要臟器和組織供氧，有利于重要器官復(fù)蘇及功能恢復(fù)，避免了因呼吸道阻塞引起窒息。由于呼吸道通暢，保證了各項搶救措施及時落實。做好基礎(chǔ)護理，物理降溫、吸痰、霧化吸入、翻身等。注意心理護理，我們注意掌握患者的心理狀態(tài)，耐心開導(dǎo)、安慰，并與其親人合作，消除不良因素，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動配合治療、護理，促進了身體的康復(fù)。

5 中醫(yī)治療要注意時機

注意時機，早期介入，方能取得良好療效。在膿毒癥初期以毒熱壅盛為主癥。治宜清熱解毒、活血化瘀、攻里通下，可選用安宮牛黃丸、清開靈、醒腦凈等。而極期病機為正虛邪盛，氣陰兩傷，治宜扶正祛邪，益氣生津，可選用生脈注射液。而感染性休克等出現(xiàn)，已是陽虛不固、亡陽欲脫。應(yīng)盡早使用參附注射液，量應(yīng)大、及時。另各期多伴有血瘀，應(yīng)加用活血化瘀的藥物，也可選用血必凈針劑。

6 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)中，膿毒癥與感染性休克已被廣大醫(yī)家所重視，可以肯定的是，中醫(yī)藥治療膿毒癥與感染性休克取得了一定成績，目前有很多中藥方劑、注射劑通過辨證施治可以改善臨床癥狀，且安全性高、副作用小，在臨床中可以廣泛應(yīng)用。在今后的治療方法研究工作中，應(yīng)嚴格遵循隨機、對照的原則，充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段更科學(xué)地闡述中醫(yī)藥治療，以便能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

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