■ 寇 姍 紀(jì) 磊 鄧?yán)麖?qiáng) 劉 宇 魏亮瑜 高樹寬

針對社會普遍關(guān)注的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診時各項(xiàng)檢查項(xiàng)目名目繁多的問題，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條做出了規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范，實(shí)施不必要的檢查?！睂颊叨?，不必要檢查不僅造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、就醫(yī)時間成本增加，事實(shí)上也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。《侵權(quán)責(zé)任法》第63條第一次提出并對“不必要檢查”作出的禁止性規(guī)定，對于保障患者權(quán)益、降低醫(yī)療費(fèi)用支出具有非常重要的意義。但是，由于《侵權(quán)責(zé)任法》對于“不必要檢查”的定義、內(nèi)容及違反法律規(guī)定應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任等具體問題并沒有明確，有關(guān)司法解釋尚未出臺，而在實(shí)踐中，一方面需要貫徹減少患者負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)療費(fèi)用不必要支出的立法精神，同時又需要切實(shí)保障患者疾病的正常治療、避免過度擴(kuò)大解釋對于正常診療工作的影響，故非常有必要對“不必要檢查”的范圍、法律責(zé)任等進(jìn)行探討，和正常疾病治療檢查予以區(qū)分，這對于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和切實(shí)利益、減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。

筆者通過了解國外對不必要檢查的定義、范圍、界定方法與賠償標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)過度檢查的現(xiàn)狀，結(jié)合國外對過度檢查的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)國內(nèi)的實(shí)際情況，對不必要檢查的范圍、種類及界定方式以及不必要檢查應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任及賠償標(biāo)準(zhǔn)提出些意見和建議。

1 不必要檢查的概念和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1.1 不必要檢查的概念及特征

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中,違反診療規(guī)范和醫(yī)療倫理準(zhǔn)則，超越治療患者自身疾病的實(shí)際需要,提供超過診療常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)或故意實(shí)施不必要的檢查和治療,造成患者財產(chǎn)損失或人身傷害的行為。過度醫(yī)療本身不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)、造成患者財產(chǎn)損失甚至人身傷害的的醫(yī)療侵權(quán)行為。過度醫(yī)療的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括過度檢查、過度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等）和過度護(hù)理。

《侵權(quán)責(zé)任法》第63條僅對過度檢查做出了禁止性規(guī)定，而沒有涉及過度治療和過度護(hù)理。這是因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)專業(yè)性及復(fù)雜性強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，使得對過度治療及過度護(hù)理的界定更為復(fù)雜、判斷難度大、難以確立統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。而過度檢查相較而言，判斷標(biāo)準(zhǔn)相對明確，亦可通過法律實(shí)踐不斷總結(jié)。

過度檢查主要表現(xiàn)為重復(fù)檢查、“升級”檢查和根本沒必要的檢查等。根據(jù)全國人大法工委的解釋，其主要特征為：使用的診療手段超出了疾病診療的根本需求，不符合疾病規(guī)律和特點(diǎn)；采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段；對疾病基本診療需求無關(guān)的過度消費(fèi)；費(fèi)用超出了當(dāng)時個人、社會經(jīng)濟(jì)承受能力和社會發(fā)展水平。

1.2 出現(xiàn)不必要檢查的原因

出現(xiàn)不必要檢查的原因很多，首先需要明確的是疾病本身的復(fù)雜性以及醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平差異是造成檢查項(xiàng)目繁多的非常重要的原因；二是經(jīng)濟(jì)因素影響。醫(yī)療事業(yè)的過于市場化發(fā)展、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)務(wù)人員的收入與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤、藥品回扣、開單提成等市場化運(yùn)營手段的采用，醫(yī)生可能為了增加收入而實(shí)施過度檢查及過度治療。第三，愈發(fā)緊張的醫(yī)患關(guān)系也是不可忽視的重要影響因素之一。醫(yī)生為了避免執(zhí)業(yè)風(fēng)險，在醫(yī)療過程中增加各種化驗(yàn)檢查、院內(nèi)院外會診，多為病人開具藥物等自衛(wèi)性或者稱之為“防御性”的項(xiàng)目。第四，一小部分醫(yī)生由于道德水平的原因，惡意實(shí)施過度醫(yī)療。這種情形比較少見。

1.3 如何判斷不必要檢查

《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。就是說，違反診療規(guī)范成為判斷是否不必要檢查的標(biāo)準(zhǔn)。雖然是否違反診療規(guī)范是一個相對客觀的標(biāo)準(zhǔn)，但何為“診療規(guī)范”，《侵權(quán)責(zé)任法》并未明確，對此醫(yī)學(xué)界專家頗有爭議?！肚謾?quán)責(zé)任法》涉及的“診療規(guī)范”是指衛(wèi)生部制定的，還是中華醫(yī)學(xué)會、各省衛(wèi)生廳或醫(yī)學(xué)會制定的，或醫(yī)院自行制定的診療規(guī)范？同時，診療規(guī)范是否包含衛(wèi)生部出臺的臨床路徑管理等？另外，由于醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，新的診療方法的使用及規(guī)范制定的滯后性，實(shí)踐中存在部分診療行為沒有診療規(guī)范的情況。那么是否意味著這些行為都屬于或者都有被界定為不必要檢查的風(fēng)險？這些問題均需要我們深入研究。

診療規(guī)范，顧名思義就是診療活動中應(yīng)當(dāng)遵守的各種診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程等。但是，違反診療規(guī)范是否僅限于衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范（比如衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》等）？答案應(yīng)該是否定的。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，在衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范之外，由中華醫(yī)學(xué)會制定的診療指南、醫(yī)學(xué)界形成共識的行業(yè)規(guī)范等，也應(yīng)納入診療規(guī)范的范疇。另外，“臨床路徑”是否應(yīng)納入診療規(guī)范的范疇？2009年12月8日，衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，擬用兩年的時間，在全國50家醫(yī)院試點(diǎn)建立22個專業(yè)112個病種的臨床治療規(guī)范。所謂“臨床路徑”，是針對每一個不同的單病種，制定出一套在一般情況下醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式和疾病治療操作的程序，其主要目的是控制醫(yī)療費(fèi)用，以期規(guī)范診療行為，減少診療的隨意性。根據(jù)“臨床路徑”，患者在就診時就可知道應(yīng)做的檢查項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用，避免了同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的醫(yī)務(wù)人員之間出現(xiàn)不同的治療方案和收取不同的診療費(fèi)用的問題。臨床路徑的確定和實(shí)施對于規(guī)范醫(yī)師診療行為、合理控制醫(yī)療費(fèi)用是有著積極意義的。但筆者認(rèn)為，鑒于臨床路徑的實(shí)施尚處于試行階段，還需要通過實(shí)踐不斷論證，故臨床路徑的應(yīng)用在當(dāng)前應(yīng)當(dāng)限定于合理規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用，而暫不應(yīng)將其作為判斷過度檢查的標(biāo)準(zhǔn)之一。

此外，臨床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜，患者存在個體差異，同樣的疾病在不同人身上、不同階段都會有不同的表現(xiàn)，同一種病的不同時期治療方法也不同。很多疾病會出現(xiàn)相似癥狀，醫(yī)生需要通過相應(yīng)檢查加以甄別判斷，這屬于正常疾病診療過程。另外，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)也有差異，在面對患者的時候，不同的醫(yī)生認(rèn)為合理的檢查措施也會有差異，有的全面檢查，有的可能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)就可以判斷，所以即使存在診療規(guī)范，也不能以此作為判斷醫(yī)務(wù)人員診療措施合理性的唯一標(biāo)準(zhǔn)，也需要根據(jù)實(shí)際情況，允許醫(yī)務(wù)人員針對具體的病案采取非診療規(guī)范規(guī)定的不超過疾病本身需要的檢查診斷和治療手段。

還有一種情況在實(shí)踐中也非常常見。就是對于診療規(guī)范沒有涉及的醫(yī)療診療技術(shù)，或出現(xiàn)新醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用臨床時，缺乏法律規(guī)定的判斷不必要檢查的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，這時該如何對醫(yī)務(wù)人員的檢查行為定性？筆者認(rèn)為，“雖然診療規(guī)范中并未明確說明，但根據(jù)一般專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的判斷，所實(shí)施的檢查手段屬于超出了疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律和特點(diǎn)；或者不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的診斷方法，或者檢查費(fèi)用的支出超出了診療疾病本身的需求”，也應(yīng)認(rèn)定為“不必要檢查”。

特別需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療診療過程非常復(fù)雜，病人的臨床表現(xiàn)亦不相同，而疾病的臨床表現(xiàn)又有很多是相同的，所以對于檢查行為是否合理、必要的判斷，絕對不能簡單機(jī)械地根據(jù)結(jié)果回顧性推論。我國目前大部分診療行為有衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，還有部分新技術(shù)有?？浦贫ǖ臉?biāo)準(zhǔn)，或同行業(yè)共同認(rèn)可的常規(guī)，尚沒有上升到中華醫(yī)學(xué)會的規(guī)范，也有各省、市衛(wèi)生廳制定的標(biāo)準(zhǔn)，或醫(yī)院自行制定的標(biāo)準(zhǔn)。對于判斷具體診療行為是否屬于不必要檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況確定合理的判斷標(biāo)準(zhǔn)，力求客觀、科學(xué)。一方面要堅決遏止侵害患者權(quán)益的不必要檢查行為，另一方面也要避免過度擴(kuò)大化解釋影響患者的正常治療及醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。筆者認(rèn)為，除相關(guān)診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)外，對不必要檢查的判定還可以考慮幾個方面：對病人的診療總體上是趨好還是傷害？在具體治療行為中，分析醫(yī)生進(jìn)行檢查和治療的目的。比如說是否有預(yù)防作用，是否減輕了病人的痛苦，是否能延長病人的壽命。另外病人的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)能力也是需要考慮的范疇。總之，以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念應(yīng)當(dāng)始終貫徹于其中。

關(guān)于“不必要檢查”的確定方式，在三省市的調(diào)研顯示：不同人群的大部分意見（73%）均認(rèn)為應(yīng)由有臨床醫(yī)學(xué)鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)確定。筆者也認(rèn)為這是目前情況下最為合理的方案?；卺t(yī)學(xué)的復(fù)雜和特殊，人體的個體差異，在臨床實(shí)踐中，不能簡單的按照書本和規(guī)范套搬，需要由臨床經(jīng)驗(yàn)的?？茖＜?，根據(jù)每一患者診療的經(jīng)過，綜合整體治療情況，全面分析判斷，得出醫(yī)師是否給患者過度檢查。因此對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反診療規(guī)范給患者實(shí)施不必要檢查，不應(yīng)當(dāng)由法官簡單的自我判斷，還是要借助醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，通過臨床專業(yè)?？茖＜壹w鑒定得出結(jié)論，幫助法院判斷和判決。

2 不必要檢查應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任

侵權(quán)責(zé)任法立法時在第二稿中曾有這樣的描述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員實(shí)施過度檢查應(yīng)當(dāng)給患者退費(fèi)?？梢姡舜罅⒎ǖ谋疽膺€是認(rèn)為增加患者不必要的負(fù)擔(dān)就應(yīng)當(dāng)退回。

現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果實(shí)施不必要的檢查，產(chǎn)生的后果可能有三種情況：一是患者不需要檢查但進(jìn)行了檢查，僅增加了費(fèi)用沒有其他不良后果，患者可以基于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，以合同違約或按照《侵權(quán)責(zé)任法》63條、民法通則第92條、民通意見第131條規(guī)定的不當(dāng)?shù)美贫?，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)返還相關(guān)不必要的檢查費(fèi)用；二是患者不需要做檢查而醫(yī)生實(shí)施了檢查，在檢查過程中由于醫(yī)務(wù)人員過錯行為導(dǎo)致患者發(fā)生人身損害，此時無論是否屬于不必要檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)按照過錯程度承擔(dān)患者傷害后果的賠償責(zé)任，患者方可以按照侵權(quán)責(zé)任法、民法通則等要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；三是患者不需要做檢查而醫(yī)生實(shí)施了檢查，患者在檢查過程中出現(xiàn)意外事件，例如患者不需要做CT檢查，但醫(yī)生開出檢查單，患者在做檢查時，發(fā)生造影劑過敏死亡。此時產(chǎn)生兩種意見:第一種意見認(rèn)為，患者的死亡是因體質(zhì)特殊過敏死亡，在做CT時檢查醫(yī)師已向他告知檢查風(fēng)險，患者同意選擇承擔(dān)該風(fēng)險，檢查醫(yī)師已經(jīng)合理的履行義務(wù)而沒有過錯。雖然開單的醫(yī)師有不必要檢查的過失，但其不負(fù)有對患者檢查時可能產(chǎn)生不良后果的合理預(yù)見義務(wù)，患者死亡與開單檢查之間沒有必然直接的法律因果關(guān)系，因此不能承擔(dān)患者死亡的賠償責(zé)任，只應(yīng)承擔(dān)不必要開單檢查責(zé)任退費(fèi)。第二種意見認(rèn)為，患者死亡雖然是體質(zhì)過敏引起，但如果醫(yī)師不開不必要檢查的CT單，患者就不會因過敏而死亡，醫(yī)師的不必要檢查的開單是患者死亡的間接因果關(guān)系，也就是誘因。因此醫(yī)師開出不必要檢查，因違約而承擔(dān)退費(fèi)及承擔(dān)適當(dāng)比例患者死亡的賠償責(zé)任。對此筆者認(rèn)為：實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)堅持侵權(quán)責(zé)任法立法本意，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范進(jìn)行不必要檢查，主要采取的處理措施，應(yīng)當(dāng)以退回不必要檢查項(xiàng)目的費(fèi)用為主，不宜任意擴(kuò)大賠償范圍，以免出現(xiàn)濫訴現(xiàn)象，增加訴訟成本。對于第三種情況，雖然第一種意見從法理而言符合我國侵權(quán)責(zé)任四個構(gòu)成具備的賠償原理，但因?yàn)椴槐匾獧z查本身并非正常疾病治療所需，考慮到患者的損害后果，從公平角度而言，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)陌幢壤袚?dān)相應(yīng)責(zé)任。但是需對是否確實(shí)屬于不必要檢查進(jìn)行嚴(yán)格審核判斷。

另外，隨著侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施，實(shí)踐中有人認(rèn)為，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》僅對不必要檢查進(jìn)行了規(guī)定，但既然過度檢查要承擔(dān)責(zé)任，那么過度醫(yī)療也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

筆者對于這種觀點(diǎn)并不認(rèn)同。首先，我國法律的審判原則，是以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。既然侵權(quán)責(zé)任法明確做出規(guī)定，只提到不必要檢查，并沒有提到過度醫(yī)療，實(shí)踐中就應(yīng)當(dāng)遵守立法原意，不易擴(kuò)大解釋和適用。其次，就像之前談及的，過度醫(yī)療是一個非常大的概念，過度檢查只是其中之一，立法者之所以沒有將過度醫(yī)療納入法律規(guī)范，也就是因?yàn)獒t(yī)療治療行為太具特殊性，醫(yī)學(xué)是一門探索性學(xué)科，存在許多未知情況，全球醫(yī)療界誤診率大約在30%左右，這也說明醫(yī)學(xué)的復(fù)雜和特殊。鑒于患者有時疾病表現(xiàn)不典型，醫(yī)師有時需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療；許多疾病按照書本治療不一定有效果，也需要醫(yī)師在臨床根據(jù)患者的具體情況摸索治療。因此在無法有一清晰的標(biāo)準(zhǔn)衡量時，過多的約束有可能影響醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也容易導(dǎo)致司法實(shí)踐中做出不公正判決，影響醫(yī)師診治的積極性，最終導(dǎo)致?lián)p害廣大患者利益，因此法律責(zé)任的承擔(dān)應(yīng)當(dāng)限制在法律明文規(guī)定的范疇內(nèi)，不宜擴(kuò)大到過度診療過程中。