譚述軍 寧衛(wèi)權(quán) 金慶平 鄧行輝

1.湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南湘潭 411101；2.湖南省湘潭市立醫(yī)院，湖南湘潭 411100

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床上較為常見(jiàn)，發(fā)生率約占肩關(guān)節(jié)損傷的l2%。而Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致喙鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，近端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，遠(yuǎn)端受上肢重力的牽引而向下移位，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)或鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端的分離，形成一種不穩(wěn)定型的骨折脫位。臨床上手術(shù)方法較多，常用的有克氏針張力帶固定、喙鎖間Bosworth螺釘固定，以及鎖骨鉤鋼板固定等。這些方法都取得了一定療效但均不能解剖重建喙鎖韌帶。自2007年紐約大學(xué)骨科醫(yī)院Steven Struhl教授提出了用雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶的新方法以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者們逐漸加以引進(jìn)應(yīng)用[1]。我院自2009年10月—2013年3月采用改良三Endobutton鋼板治療Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位24例，Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，均為單純脫位或骨折，其中Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位24例，Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例；男21例，女11例；年齡14～81歲，平均(31.0±1.5)歲；交通事故傷16例，摔傷9例，墜落傷5例，重物砸傷2例；左側(cè)17例，右側(cè)15例。臨床表現(xiàn)為外傷后肩部外上方疼痛，鎖骨遠(yuǎn)端向上突起，按壓時(shí)有疼痛和琴鍵感。無(wú)血管神經(jīng)合并損傷。傷后2～7 d手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

頸叢阻滯或氣管插管全身麻醉成功后，取沙灘椅體位，或平臥位，患側(cè)肩部墊高。從喙突尖向鎖骨遠(yuǎn)端做弧形切口，長(zhǎng)約5～6 cm，順著三角肌纖維鈍性分開(kāi)，暴露喙突、鎖骨遠(yuǎn)端、斷裂的喙鎖韌帶及其在鎖骨上的附麗點(diǎn)，清理喙突上軟組織，顯露喙突到其基底部。用直徑4.5 mm電鉆在喙突基底部向下鉆孔貫穿喙突。然后復(fù)位鎖骨，復(fù)位滿意后，在鎖骨干上喙鎖韌帶在鎖骨上的附麗點(diǎn)處（位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3～4 cm）用4.5 mm電鉆自上向下鉆一鎖骨隧道，然后在此孔遠(yuǎn)端約1 cm處用2.5 mm電鉆由上向下再鉆一鎖骨隧道。將2根強(qiáng)生愛(ài)昔邦縫線，分別穿過(guò)4孔紐扣鋼板（用掌骨鈦鋼板改良）的第1、4孔。兩股1-0尼龍線編織后穿過(guò)第2、3孔，形成4根線頭。將帶有縫線的Endobutton鋼板置于喙突下方通過(guò)鋼絲引導(dǎo)縫線穿過(guò)喙突骨隧道。然后將2根尼龍線及2根愛(ài)昔邦縫線自鎖骨內(nèi)側(cè)孔骨隧道拉出到鎖骨上方。2根尼龍線分別穿入兩孔紐扣鋼板，對(duì)鎖骨施加向下的壓力，以保持鎖骨的解剖復(fù)位，向上拉緊尼龍線將線頭打結(jié)系于紐扣鋼板上面并使2孔紐扣鋼板緊貼平放在鎖骨上。2根愛(ài)昔邦縫線亦于鋼板上打結(jié)固定鋼板完成了錐狀韌帶的重建。用同樣的方法將另2根愛(ài)昔邦縫線自鎖骨外側(cè)骨隧道引導(dǎo)至鎖骨上面，穿過(guò)另一塊自制2孔紐扣鋼板拉緊打結(jié)，重建斜方韌帶。再解剖顯露喙肩韌帶，取其內(nèi)側(cè)半，于肩峰付麗處切斷移位至鎖骨遠(yuǎn)端加強(qiáng)重建喙鎖韌帶中的斜方韌帶。肩鎖韌帶若有斷裂予以縫合。沖洗術(shù)野，逐層縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2～3 d疼痛減輕后即可開(kāi)始被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉間隙前臂吊帶懸吊固定。4周后去吊帶開(kāi)始行主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6～8周后可加強(qiáng)負(fù)重。定期來(lái)院復(fù)查X線片。通過(guò)門診復(fù)查、上門隨訪及電話隨訪等方式進(jìn)行隨訪。隨訪項(xiàng)目包括患者肩部疼痛、肌力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，X線片肩鎖關(guān)節(jié)位置。

2 結(jié)果

32例患者平均手術(shù)時(shí)間48 min，術(shù)中平均出血量80 mL，平均住院時(shí)間12 d。全部32例患者術(shù)后畸形消失，疼痛不同程度減輕或消失，經(jīng)X線片檢查證實(shí)鎖骨均獲解剖復(fù)位，術(shù)后半個(gè)月即獲得良好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，療效滿意。30例患者獲得隨訪，時(shí)間3～42個(gè)月，平均19.5個(gè)月。療效評(píng)定方法參照Karlsson等[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例，良2例，差1例。療效差的1例，系早期病例，喙突鉆孔于骨質(zhì)邊緣韌帶結(jié)合部，術(shù)后1個(gè)月喙突下鋼板撕脫移位致袢松弛，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。自訴肩關(guān)節(jié)較疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，不愿接受第二次手術(shù)。

3 討論

3.1 喙鎖韌帶修復(fù)傳統(tǒng)術(shù)式的缺陷

喙鎖韌帶起自喙突向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方部和錐狀部，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)有垂直穩(wěn)定作用。其長(zhǎng)度只有l(wèi).2 cm左右，且為片狀結(jié)構(gòu)，難以進(jìn)行牢固的縫合修復(fù)，而喙鎖韌帶解剖重建是唯一能有效維護(hù)肩鎖關(guān)節(jié)生物學(xué)穩(wěn)定的方法。傳統(tǒng)上通過(guò)克氏針張力帶或鎖骨鉤鋼板牢固固定肩鎖關(guān)節(jié)以期恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，或者在喙鎖間進(jìn)行內(nèi)固定，如Bosworth螺釘、鋼絲及鈦纜。實(shí)踐證明，這些方法未能重建喙鎖韌帶生物力學(xué)特性，存在諸多缺陷。前者因肩鎖關(guān)節(jié)被牢固固定失去微動(dòng)功能而帶來(lái)許多負(fù)面影響：①因肩峰撞擊或關(guān)節(jié)盤破壞導(dǎo)致創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生肩部疼痛，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。②鎖骨鉤鋼板對(duì)肩峰持續(xù)壓力和微動(dòng)摩擦，出現(xiàn)局部骨質(zhì)磨損、疏松、吸收，甚至鎖骨鉤嵌入肩峰，以及肩峰骨折。③克氏針張力帶因固定位置與生物力學(xué)不相符合，易松動(dòng)脫出而失?。缓笳唠m接近重建喙鎖韌帶功能，但螺釘、鋼絲及鈦纜剛度和彈性與喙鎖韌帶差異較大不能重建其生物力學(xué)特性，而且因不符合生物力學(xué)其固定強(qiáng)度會(huì)隨時(shí)間削弱甚至松動(dòng)。另外鎖骨遠(yuǎn)端受到向前的不良牽拉力量，常導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)失位。

3.2 改良三Endoubutton內(nèi)固定的力學(xué)依據(jù)和優(yōu)勢(shì)

目前有較多學(xué)者認(rèn)為雙Endoubutton重建喙鎖韌帶較傳統(tǒng)術(shù)式有明顯優(yōu)勢(shì)[3]，但雙Endoubutton鋼板因價(jià)格較貴、供應(yīng)商集中在大城市等制約因素使其在基層醫(yī)院難于普及應(yīng)用。而且其袢環(huán)規(guī)格是5 mm長(zhǎng)度間隔的，對(duì)正好處于間隔之間的喙鎖間隙長(zhǎng)度采用的袢環(huán)會(huì)出現(xiàn)過(guò)松或過(guò)緊的情況，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)非生理性重建，引起患者不適感。筆者在實(shí)踐中將Endoubutton進(jìn)行改良，用雙股尼龍線編織替代袢環(huán)，利用掌骨鈦鋼板自制成三Endoubutton鋼板。通過(guò)三塊紐扣鋼板及其間的環(huán)絆和縫線，以正確的方式重建喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶兩個(gè)部分，強(qiáng)度和剛度超過(guò)自身韌帶結(jié)構(gòu)大約40%[4]。其優(yōu)勢(shì)是：①取材方便、便宜。雙股尼龍線代替袢環(huán)在鎖骨復(fù)位以后拉緊打結(jié)，可確保精確重建錐狀韌帶的生理長(zhǎng)度。鎖骨外側(cè)骨隧道上方放置第三塊鋼板固定縫線重建斜方韌帶部分，避免縫線直接打結(jié)于鎖骨骨隧道邊緣，可防止鎖骨對(duì)縫線磨損導(dǎo)致其斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)自手臂重量的應(yīng)力沿著三塊金屬紐扣鋼板、而不是沿縫合材料本身來(lái)分布，減少了縫合材料對(duì)鎖骨和喙突骨質(zhì)切割作用。由于環(huán)形絆既有一定彈性，收緊后又形成極大張力，所以不容易發(fā)生斷裂，可維持術(shù)后早期介入康復(fù)訓(xùn)練時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)各方向的穩(wěn)定性．為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，促進(jìn)未縫合的喙鎖韌帶瘢痕組織長(zhǎng)入修復(fù)。②無(wú)術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)疼痛及不適感，利于早期功能鍛煉。采用克氏針張力帶或鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后患者肩部酸脹不適等非常明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。而三Endobutton符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制，肩鎖關(guān)節(jié)并未堅(jiān)強(qiáng)固定，使得肩鎖關(guān)節(jié)及喙突與鎖骨之間仍可保持一定的微動(dòng)，保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，達(dá)到動(dòng)力穩(wěn)定。將分離應(yīng)力轉(zhuǎn)換成壓應(yīng)力，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡，患者術(shù)后早期即可獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。③改良的三Endobutton內(nèi)固定永久替代原人體喙鎖韌帶的功能，不會(huì)引起再脫位。而且內(nèi)固定的縫線和鈦鋼板生物相容性好，故不需2次手術(shù)取出，減輕患者經(jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān)。

3.3 手術(shù)操作體會(huì)及注意事項(xiàng)

①術(shù)中應(yīng)該充分顯露喙突根部及鎖骨中外1/3，便于辨認(rèn)出喙鎖韌帶起止點(diǎn)，電鉆鉆骨隧道均穿過(guò)喙鎖韌帶起止點(diǎn)，從而保證Endoubutton的袢能解剖重建喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶。②下壓鎖骨復(fù)位時(shí)通過(guò)觀察肩鎖關(guān)節(jié)的解剖對(duì)位關(guān)系控制鎖骨下壓幅度，避免過(guò)度下壓鎖骨使肩鎖關(guān)節(jié)失去正確的對(duì)位關(guān)系導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)功能紊亂。③喙肩韌帶移位時(shí)止點(diǎn)應(yīng)置于鎖骨表面的后緣，加強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)冠狀面的穩(wěn)定性。同時(shí)注意將喙肩韌帶付麗處的鎖骨骨皮質(zhì)以電鉆打毛燥，利于韌帶和鎖骨的愈著。

綜上所述，改良三Endobutton內(nèi)固定技術(shù)由于其取材方便，內(nèi)固定材料上的生物相容性好以及內(nèi)固定方式上符合生物力學(xué)，術(shù)后近期療效良好，相對(duì)于傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式有著明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用推廣。但應(yīng)用此方法在加強(qiáng)鎖骨在冠狀面上穩(wěn)定性方面還有待進(jìn)一步改進(jìn)。因此，其的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

[1] 吳邦耀，李長(zhǎng)軍，周續(xù)祥，等.雙Endobutton內(nèi)固定術(shù)治療Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，8(1):403-406.

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