呂香玲 俞卓偉 馬永興 (復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

洶涌的白發(fā)浪潮對國家、政府、社會、社區(qū)、家庭、醫(yī)療護理人員、衛(wèi)生保健人員及社會工作者與其他相關(guān)專業(yè)部門的工作都構(gòu)成巨大壓力。老年群體本身十分關(guān)注維護自己的健康，對健康、長壽(及預防癡呆、包括其他不同程度的認知障礙)尤為關(guān)注。但我國目前經(jīng)濟發(fā)展尚未達到中等或發(fā)達國家的水平，仍處于發(fā)展中階段，人均占有量仍較低，這就對國家、政府、老齡部門、社會、家庭、醫(yī)療預防系統(tǒng)及社區(qū)管理及護理、老年福利院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老等提出了更嚴峻的挑戰(zhàn)。

1 退休人員晚年護理需求形勢十分嚴峻

1.1 中國人口老齡化現(xiàn)狀 最近國家統(tǒng)計局發(fā)布了第6次全國人口普查主要資料公告〔1〕，顯示全國總?cè)丝跒?3.4億，其中≥60歲者占人口13.26%，≥65歲者占人口8.87%，原2010聯(lián)合國人口年鑒預測〔2〕中國人口2010年中為13.381億，≥65歲人口為8%。提示國家統(tǒng)計局發(fā)布的人口總數(shù)及≥65歲%均高于聯(lián)合國的預計〔2〕。同第5次人口普查結(jié)果相比，≥60歲的比重上升2.93%，≥65歲者上升1.91%。顯示中國老齡化進程加快。特別應該提到≥80歲人口已達1889萬。2011年中國人口出生預期壽命平均為74歲。

1.2 上海市人口老齡化現(xiàn)狀〔3〕截止2010年12月31日，上海市戶籍人口1412.32萬人?！?0歲人口331.02萬人，占總?cè)丝诘?23.4%?！?5歲人口 226.49萬人，占總?cè)丝诘?6.0%。≥70歲人口164.33萬人，占總?cè)丝诘?1.6%?！?0歲及以上高齡老年人口59.83萬人，占≥60歲人口的18.1%，占總?cè)丝诘?.2%?！?00歲老人997人，其中男性201人，女性796人。2010年上海人口出生預期壽命平均為82.13歲。其中男性79.82歲，女性84.44歲，

1.3 老年患病率增加及高齡老人對護理的要求迫切性 由于人口老齡化加劇，特別是高齡老人的大量增加，老年患病率增加，需要重點關(guān)照、重點護理的高齡患者大量增加，因而退休職工晚年對關(guān)照、一般護理及特殊護理提出了更高的要求。

1.4 關(guān)于高齡老人不能自理的問題 據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料顯示，女性65歲后的平均期望壽命約20年，內(nèi)13.3年生活可自理，6.7年需人照顧，男性65歲后的平均期望壽命17.1年，內(nèi)5.6年需人照顧。有關(guān)資料顯示，2010年全國不能自理和半自理老人為1 533萬，預計到2020年將達2 185萬。顯示老年人對醫(yī)療、保健、護理以及生活服務的需要大大超過其他人群。據(jù)報道，當前養(yǎng)老機構(gòu)供需有差距，僅就照顧目前全國1 533多萬生活不能自理的老年人來說，需要大量在職職工、護士或相關(guān)輔助人員。必須強調(diào)盡可能家庭養(yǎng)老及家庭護理。但同時必須強調(diào)加強社區(qū)管理與護理，開展社區(qū)晚年護理極具重要性與迫切性。

2 對退休職工晚年的關(guān)愛及心理護理

老年醫(yī)學更多是關(guān)愛醫(yī)學：退休職工晚年的護理實際上是關(guān)愛醫(yī)學的實踐。胡大一〔4〕教授在2009年召開的中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會常委會上作主旨報告指出，應對多病并存、多藥并用的老年人進行科學治療，即強調(diào)個體化、人性化、包含了精神心理等學科的治療，建立多學科交叉融合的復合型人才隊伍。因為老年醫(yī)學更多是“care”，是關(guān)愛醫(yī)學，追求每處病變都修復得完美既不可能，也不必要，有時還會適得其反，加速病人死亡。我們體會對退休人員晚年的護理是關(guān)愛醫(yī)學必不可少的重要環(huán)節(jié)。我院領(lǐng)導及退管會負責同志歷年來都十分關(guān)愛退休人員的晚年生活，并努力實踐對退休人員的關(guān)愛，特別是晚年的關(guān)注。

2.1 我院做好對退休職工生病住院的慰問探望工作。只要知曉有退休職工住院，總是在第一時間去探望，把院領(lǐng)導的關(guān)心與慰問及時、準確傳達給退休職工，送去溫暖、關(guān)心與愛心。全年探望生病住院近百人，探望費用超萬元。

2.2 我院堅持做好冬送溫暖、夏送清涼及敬老節(jié)活動，堅持上門家訪，堅持對有困難的患病退休職工進行慰問，把黨的溫暖及醫(yī)院領(lǐng)導的關(guān)懷送到退休職工心坎上，力爭為他們排憂解難，切實解決實際困難。全年上門探望及補助了百人次，補助費用達數(shù)萬元。

2.3 積極配合并參加市退管會組織的各項活動及學習班等，積極熱情地參與迎世博系列活動，帶領(lǐng)退休職工看世博、觀演出，參與管理市退休職工合唱隊的訓練和比賽等，動員及鼓勵我院退休職工參加走進世博攝影比賽。我院退休職工還榮獲三等獎。

3 做好護理必須先了解老年病臨床特點〔5〕

老年病一般臨床特征表現(xiàn)為起病隱匿、慢性過程、多種疾病并存、臨床癥狀體征不典型，有的疾病甚至相當嚴重，而無相應的臨床表現(xiàn)、多器官處于臨界功能狀態(tài)，易出現(xiàn)藥物副作用等(ADR)。根據(jù)上述特點，提出護理注意事項：①因起病表現(xiàn)不典型，如高齡老人患肺炎或其他感染性疾患，可不表現(xiàn)為發(fā)熱，而最初只表現(xiàn)循環(huán)障礙或休克，沒有呼吸道癥狀等，心肌梗死也可以不表現(xiàn)為心臟的征象，胰腺炎、闌尾炎已累及腹腔而無相應的特征性表現(xiàn)，故護理人員必須提高警惕。②因多病并存，應盡可能診斷出并存的病種，便于針對治療與護理。③另因年高，肝腎功能易減退，病種多、用藥多，對用藥情況及可能出現(xiàn)的不良藥物反應提高警惕，必要時作相應檢查，應及時、果斷地考慮停藥。④另因年高、多病并存、住院時間較長，易患交叉感染。須注意院內(nèi)感染的防治。⑤因年高，主要器官處于臨界功能狀態(tài)，因而醫(yī)療護理均須認真考慮對用藥及護理的耐受情況，并盡早診斷出異常反應的表現(xiàn)，如心功能差，輸液速度較快或輸液量較多的情況下可能誘發(fā)的心衰，特別在有心臟疾患的情況下嚴密觀察有關(guān)指標。⑥因自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，當體位突然改變時，如下床、排便后、甚至因憋尿久排尿量大情況下，易出現(xiàn)體位性低血壓，甚至引起意外情況。故須緩慢起床、起身，必要時必須陪同患者入廁。⑦又如浴室氣溫偏高、濕度偏大，易引起缺氧、神志喪失等表現(xiàn)，故應在浴室中保證適當?shù)耐L。

4 對高齡患者必須重視心身疾患的防治與護理〔6，7〕

4.1 心身疾患的定義 心身疾患無明顯器質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為多個系統(tǒng)的心身癥狀或心身主訴。包括因心理、社會因素導致心身癥狀或心身主訴，該等癥狀或主訴影響了患者的心理生理健康及工作能力，可加重原有疾病的病情。

4.2 心身疾患的原因 老年易患各種心理障礙，緊張、焦慮、恐懼，甚至抑郁狀態(tài)。各種情緒的產(chǎn)生本來是作為人對環(huán)境的適應性應激，如果這種應激超強而持久，則可以通過神經(jīng)系統(tǒng)，包括自主神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦、垂體、腎上腺等內(nèi)分泌的過度反映而產(chǎn)生的多個系統(tǒng)的軀體癥狀。

4.3 心身疾患患病率高 心身疾患在晚年患者甚為多見，門診對象可高達30%以上，高齡住院患者可高50%以上。其臨床可表現(xiàn)為神經(jīng)、精神、心理、心血管、呼吸、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌、皮膚等系統(tǒng)。心身疾患在退休人員晚年甚為常見，在一般醫(yī)院的初診患者中，1/3即為心身疾病，1/3為神經(jīng)官能癥，另1/3為軀體疾病。常見的情感障礙有焦慮(anxiety)、憂郁(depression)及易怒激惹性(irritability)。該等情緒障礙者易成為易感對象。城市高于農(nóng)村，腦力勞動者高于體力勞動者。

4.4 對晚年退休人員護理必須警惕心身疾患的可能性，給予關(guān)注、判別與相應處理 (1)必須提出充分依據(jù)排除器質(zhì)性疾病的診斷，消除疑病，從而建立患者與護理人員的順從關(guān)系，如能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，則對防治心身疾患必能取得良好的效果。給予患者必要的保證和承諾，解除其對自身癥狀的過分擔憂甚至焦慮。已懷疑為心身疾患的對象，必須及早明確診斷，以便給予相應的護理及治療。如及早解除思想顧慮，這樣有利于以后的心理治療與心理護理。(2)提高患者心理防御能力。老年人必須不斷地適應離退休后的角色轉(zhuǎn)化，鼓勵他們培養(yǎng)多種愛好，如養(yǎng)花、養(yǎng)鳥、下棋、打牌、參加社會活動，加強人際交流，對不愉快的情緒采取主動遺忘、主動轉(zhuǎn)移、設(shè)法投射等方法進行疏泄。(3)盡可能給予指導放松治療，鼓勵患者用各種措施來放松心情，如適量運動、聽音樂、娛樂活動、打太極拳、短時旅游、體操、和氣功，護理工作者必須向患者強調(diào)活動的積極意義，以便于能夠認真實踐。(4)必要時在醫(yī)生指導下給予適量的抗抑郁的藥物。

5 關(guān)于癡呆患者護理〔8～12〕

輕、重各種類型癡呆的患病率很高，≥80歲可高達20%以上，≥85 歲可高達 40% ～50% 以上〔8，9〕，是對國家、家庭、社區(qū)及相關(guān)部門的重大挑戰(zhàn)，故本文特別介紹癡呆的護理。

5.1 介紹癡呆護理模式 所謂HABILITATION康復模式，是美國近年來對癡呆患者(特別是老年性癡呆)進行專業(yè)護理和治療，已廣為醫(yī)、護、患三方所接受的一種新概念?，F(xiàn)認為根據(jù)人道主義觀點和立場，每個人都與生俱來的有最大限度發(fā)揮自己潛能的能力和方法，包括老年性癡呆患者在內(nèi)。

我們應通過運用這些患者尚保留的功能，特別著眼于患者尚存的心理功能，運用癡呆心理學去更好地理解患者如何思考、如何感覺、如何交流、如何表達愛與恨，如何應對情感和外界變化，而這些恰是治療或積極護理癡呆的根本途徑之一。最大限度地發(fā)揮患者潛能去盡可能生活得正常、獨立和快樂，因而該治療模型對醫(yī)、護、患三方都有利。

癡呆時認知功能減退或喪失是不可避免的，且與時俱增。根據(jù)上述假說，癡呆患者的行為將更依賴于環(huán)境，因而，可以認為環(huán)境是有可能干預的目標。

5.2 癡呆護理的目標和原則〔10，11〕(1)維持適應水平：①維持結(jié)構(gòu)、秩序和模式。如癡呆患者的衣物總是放在(秩序)習慣的位置(壓力)，他可能會自己穿衣(適應水平)，但如挪動存放衣物的地方(新秩序)，這對患者是新增加的壓力，患者記住新變化的能力不具有達到自己穿衣所應有的適應水平，此時粗看患者適應不良，但如果將衣物仍放原處，他也許自己可能會穿衣。類似情況依此類推。②盡量避免變化。如果需要則應以小量漸近方法進行。當對患者日常生活必需出現(xiàn)變化時，應有計劃和非常小心地進行，應在不影響患者適應水平的前提下逐步進行。③最大限度地發(fā)揮能力。Lawton假說中性狀態(tài)或適應水平的力度與患者能力水平相關(guān)，因而，增強或至少是維持癡呆患者的能力將有助于維持其適應水平。為了能最大限度地發(fā)揮其能力，應仔細審察每種成分并給予相應的處理。因而，需要盡量明確并存癥的診斷和治療，這對維持其能力極為重要。視聽感覺能力及活動技巧均是能力的一個重要組成部分，廢用可導致功能減弱，應盡量使癡呆患者堅持活動，以延緩活動能力的減退速度。經(jīng)常提供超過實際需要的幫助，反而會造成活動能力的減退，使患者產(chǎn)生不必要的依賴性。認知能力即能力的第四部分必然隨癡呆進展而惡化，但一般進展緩慢，短期內(nèi)可維持相對穩(wěn)定，因而，設(shè)法盡可能地維持相對穩(wěn)定的認知能力顯得尤為必要。應努力讓患者作某些腦力活動，盡量減少失用性的能力減退，特別建議讓患者作一些他一直喜歡的活動，并應避免患者活動失敗時的負性情感變化。④依靠習慣和患者的喜好。很多能力是習慣性自動完成的，這就是適應水平，可理解為適應的象征，這不依賴于語義記憶，而是基于程序記憶，程序記憶在癡呆時特別是老年性癡呆時相對保持較好，當然有時患者可能需要提醒甚至幫助他開始，此種日常活動能力能保持至癡呆發(fā)展的相當晚期。要用簡單的語言與患者交流，一次提出一個要求，使患者盡量提高其行為能力。

(2)調(diào)解環(huán)境壓力，以適應患者能力水平：①逐漸調(diào)節(jié)環(huán)境壓力，以避免對癡呆患者認知能力的負擔。②簡化組成、常規(guī)和任務。意思是減少事情的復雜程度和要求，如說話可以用短句、普通詞或單詞。③日常生活有一些小變化。給予一定的較能適應的刺激，可避免認知能力或活動能力的減退，如每天散步可走不同的路徑。④必須采用心平氣和的方式。使之感到舒適和信任，避免沖突，矛盾激化。⑤耐心等待和重復試驗對癡呆患者來說是十分重要的。⑥根據(jù)患者的情緒和能力，靈活地滿足其要求。⑦保持護理人員積極的態(tài)度和人生觀。因為護理是患者環(huán)境的一部分。

5.3 癡呆患者的護理要點 ①根據(jù)前述Habilitation護理新模式及Lawton適應模型，應充分調(diào)整環(huán)境壓力，運用關(guān)心、情感及感化等心理干預手段最大限度調(diào)動患者可能參與的潛能，達到減緩病情的發(fā)展，甚至促使某些征象的好轉(zhuǎn)。②盡量使患者自己照顧自己的生活，并參加人際交流等社會活動，使之與周圍環(huán)境多聯(lián)系，維護認知功能的鍛煉。③必須適應患者動作緩慢、理解能力及反應能力較差等情況，注意做出適當?shù)淖晕艺{(diào)整，減少對患者的壓力，避免產(chǎn)生不必要的不良影響。④對嚴重精神癥狀，可進行恰當?shù)奶幚?。避免過量用藥，加重認知障礙。⑤保證安全，預防事故及骨折。莫讓患者單獨出行，以免迷路或丟失。可在口袋里放置硬紙標記，寫上姓名、家庭住址和醫(yī)院地址、床號，有關(guān)電話號碼及家屬、醫(yī)院有關(guān)護理人員姓名。盡量使患者遠離可引起外傷的環(huán)境，如電源與熱水。有抑郁傾向者要做好自傷、自殺的預防工作，亦需防護患者暴力傷人。⑥作好支持和對癥治療，應早期發(fā)現(xiàn)并及早治療，保證營養(yǎng)供給與酸堿及電解質(zhì)平衡，盡早防治感染、褥瘡?？咕癫∷幬镏豢捎糜谟芯癜Y狀者，一般先用最低劑量，逐漸加量，并嚴密觀察藥物不良反應。作好有關(guān)防治及康復的措施如：積極治療原軀體疾病、維護重要生理功能，有利于患者病情。對早期患者動員他們進行腦功能鍛煉并培養(yǎng)新的興趣與愛好。保持樂觀情緒，克服自卑等不良情緒。必須做好生活護理，包括患者個人衛(wèi)生、飲食起居。勿過快飲食，防止窒息。要定時翻身、更換體位，及時更換衣被，保持整潔，指導定時大、小便等。

6 對長壽老人的認識及護理

由于社會進步及經(jīng)濟發(fā)展，長壽老人(包括百歲老人)大量增加，不少城市對這一人群均給予經(jīng)濟上、生活上特殊照顧，這對他們安度晚年起了極大作用，對他們的護理更應給予特別注意。一方面給予生活上的照顧及必要的護理，同時亦應強調(diào)盡可能地使他們能夠適當?shù)厣钭岳?，他們當中能生活自理或半自理還是很多的。①華東醫(yī)院調(diào)查顯示〔13〕3/4長壽老人仍基本上生活自理，10%完全喪失生活能力而臥床不起。②有報道344名長壽老人，能戶外活動并參加勞動者占13.4%，能生活自理并作一些家務占5.5%，生活能力較差、部分生活需要照顧者占25.3%，大部分時間臥床、生活不能自理者占25.8%。③有報道160名百歲老人中，生活基本能自理者占45%，半自理者36%，臥床或不能自理者39%。④國內(nèi)綜合分析國內(nèi)八省市報告，百歲老人參加一般勞動者占9.1% ～45.3%，平均26.5%，山西最高、廣東最低，生活能自理者占32% ～86.9%。平均占57.7%，以新疆最高。須人照顧者占12.5%，臥床不起者3.3%，山西一名106歲女性，生活可完全自理。⑤另有報道65%百歲老人經(jīng)?；蛱焯靺⒓舆m量活動與鍛煉。

國內(nèi)對長壽老人都給予適當?shù)奶厥庹疹櫍@顯然完全必要。同樣在護理方面應給予較多的關(guān)愛，不能認為長壽老人都是不能生活自理的，而盡量讓能自理、半自理老人盡可能完成生活必要的活動。這樣有助于延長他們生活自理、半自理能力，減少患病率。對長壽(及百歲)者甚至免費提供呼叫器幫助，鑒于90歲老人大量存在，也是護理上的一大難題，因而我們更應在這方面設(shè)法多解決一些他們的問題。

7 結(jié)語

筆者認為退休人員晚年對護理的要求是很高而迫切的，作為退管部門及護理人員必須對此進行深入研究與探討，本文只是提出幾點原則性但卻甚為重要的方面，如上所述，筆者根據(jù)自己多年工作體會，提出一些設(shè)想，希能起到拋磚引玉，為退休人員晚年護理對象造福，促進和諧社會的發(fā)展，對社會的穩(wěn)定及發(fā)展起到一些作用。

1 中華人民共和國國家統(tǒng)計局發(fā)布第6次全國人口普查主要資料〔R〕.2011年4月28日.

2 Unit Nations Population Reference Bureau(PRB)：2010 World Population Data Sheet

3 上海市民政局、上海市老齡工作委員會辦公室和上海市統(tǒng)計局：2011年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計〔R〕.

4 胡大一.中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會常委會上主旨發(fā)言〔N〕.健康報，2009年6月8日，P3.

5 劉汴生.衰老與老年病防治研究〔M〕.武漢：華中科技大學出版社，2009：39-41.

6 鄭安琳.心身疾患的防治及其與衰老、抗衰老的關(guān)系.見：馬永興，俞卓偉.現(xiàn)代衰老學〔M〕.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2008：1101-7.

7 鄭安琳.防治心身疾患與衰老及抗衰老〔J〕.2011全國抗衰老與老年病防治高峰論壇，2011：47-50.

8 馬永興，王贊舜，竺 越，等.衰老病理生理及其臨床意義研究進展.見：馬永興，俞卓偉.現(xiàn)代衰老學〔M〕.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2008：761-97.

9 Burton A.Preventing Alzheimer's disease：could a new kind of trial be the key〔J〕?Lancet Neurol，2010;9：850-1.

10 馬永興，竺 越，保志軍，等.認知障礙防治的某些研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(9)：1688-90.

11 肖順貞，王志穩(wěn)，侯淑肖.癡呆患者的護理.見：馬永興，俞卓偉.現(xiàn)代癡呆學〔M〕.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2008：1456-71.

12 俞卓偉，馬永興.癡呆的護理.見：馬永興，俞卓偉.現(xiàn)代癡呆學〔M〕.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2008：1443-56.

13 馬永興，俞卓偉，竺 越.國內(nèi)長壽老人某些統(tǒng)計、研究結(jié)果及其啟示.見：馬永興，俞卓偉.現(xiàn)代衰老學〔M〕.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2008：106-23.