李云君，王飛，李旭，王久源

1 病因病機

祖國醫(yī)學[1]認為，“疏泄”是肝的主要生理功能之一，“疏”者，通也，乃疏通、暢達之意，“泄”乃排泄、宣泄之意；肝主疏泄即肝具有疏散宣泄的功能，代表了肝臟柔和舒適的狀態(tài)，既非抑郁又不亢奮，經(jīng)常保持一種活潑的生機。中醫(yī)基礎理論認為：肝主疏泄是指肝具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用，例如：疏理氣機，疏理氣血，疏通水道，疏達脾土，疏利膽氣，舒暢情志，舒暢沖任、還有疏理男子排精等。文本著重對肝失疏泄功能導致成年男子排精異常（不射精）之辨證論治，作如下探討：

現(xiàn)代醫(yī)學[2]以為，不射精是指性交時男子陰莖能夠硬性勃起，插入陰道內(nèi)并有正常的抽送動作，但無性高潮和精液射出的臨床表現(xiàn)。占男子性功能障礙的28%，是造成不育癥原因之一。不射精癥屬于祖國醫(yī)學“精閉”范疇。古代雖無相關專題，但也有一定認識：在隋代《諸病源候論》中有“精不射出，但聚于陰頭，亦無子”；唐代《千金要方》：有“能交接，而不施泄”等論述，可見古代醫(yī)家早就認識到有“精閉”一癥，并導致不生育這種病的存在。

隨著人類科學的不斷進步，近代醫(yī)家將本病的病因歸納為陰虛火旺，命門火衰，陰陽兩虛，濕熱下注，脾腎虧虛、心肝火郁等方面。余在臨證中，除見上述證型外，尚見較多患者由于生活、工作壓力大，精神情志郁結，引起肝的疏泄功能失調(diào)氣機郁結于下焦肝腎，“罷極之本”失用，肝的疏泄與腎之封藏互用與互相制約的關系失調(diào)，正如元代朱丹溪《格致余論*陽有余而陰常不足論》中說：主閉藏者，腎也，主疏泄者，肝也?！啊鹅`樞*經(jīng)脈》中說：肝足厥陰之脈，起于大趾從毛之際，上循足趾上廉……上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……”。以上可以看出，肝失疏泄，腎封藏異常，可引起足厥陰肝之經(jīng)脈進入陰器不通，氣機壅滯，氣血不通失養(yǎng)或生殖之精被瘀阻于精道內(nèi)，腎的精關開合失調(diào)，故不射精也。

再從五行上看，腎屬水，為肝之母；肝屬木，為腎之子；母子具有相互滋生，促進作用，可謂“精血同源”。然肝主疏泄功能正常，必須以肝藏血充足為前提，今肝氣郁而失疏，宗筋失用，血液不能充盈于陰器故也，腎精同時受累失充，母病及子，精血郁滯而枯竭，故難有精液射出；若此時肺金不虛，暫不能侮木，尚能肅降輸布精氣于木；土未虛尚未反侮于水，后天之水谷精氣可資助腎水，故陰器上源未絕，乃能勃起；然而此時陰器下源之脈絡受肝郁而瘀滯，精閉不能出耳。

綜上所述，可以看出，肝失疏泄與發(fā)生精閉的關系十分密切，這種病變首先是肝郁引起足厥陰肝經(jīng)氣機瘀滯，氣滯則精瘀，進而宗筋失用，生殖之精被瘀阻于精道內(nèi)，腎的精關開合失司；臨床常見同房時不射精，同房后卻有遺精的現(xiàn)象，即可以證明。再者就是腎藏精司閉藏的功能與肝主疏泄的功能之間的協(xié)調(diào)錯位、臨床表現(xiàn)出該藏時不藏，該泄時不泄。臨癥時結合患者全身的氣血、陰陽、虛實等體質(zhì)辯證，余在臨床中，對精閉一癥的治療，常擬疏肝解郁法為主，佐以活血通絡為輔，再根據(jù)患者身體的基本情況，偏于氣滯血瘀者，含用少腹逐湯加減，偏于陽虛寒凝絡脈合用右歸飲之類，偏于精血虧虛者，用左歸飲加減，同時重視精神療法，行為療法，局部處理等綜合療法。

2 典型病例

案例一 劉某 25歲 農(nóng)民 2008年4月診

患者既往有手淫史10年。結婚已一年余。與妻同房無射精現(xiàn)象，以不育前來就診。就診：面色無華，頭昏，精神緊張，胸脅脹滿，平素性情急躁、失眠多夢，性欲尚可性交時無快感，欲求一泄而不能，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。辯肝郁氣滯，腎精不足之證。治療以疏肝活血、補腎填精。方用柴胡舒肝散合左歸飲加減：柴胡10克，枳殼15克，川芎 20克， 白芍20克，牛漆10克，王不留行15克，蜈蚣一條（研細末沖服），肉蓯蓉15克，山藥24克，鹿角粉1克沖服，山茱萸15克矚服十劑，并矚戒煙酒及辛辣食物，消除緊張、焦慮情緒；女方應理解配合和鼓勵，不能向男方提出射精要求，更不可責怪和埋怨，以切實消除男方的緊張心理，利于射精功能恢復。一月后復診，精神爽快，脅脹消除，睡眠改善，同房已能射精繼續(xù)用左歸飲加五子衍宗丸加減，矚再服14劑，以善其后，家人半年后來報妻子已懷身孕。

按：本例患者系肝失疏泄而郁結。既往有手淫史耗傷腎精，致真陰虛空，加之肝郁氣機閉阻于精道，故同房時難有精液射出。方投柴胡疏肝散疏理氣機，令氣血調(diào)和，精道得通；更配合左歸飲補其耗傷之腎精，特別是配合情志調(diào)理疏導，標本兼治，通補結合，精竅通則自能射精。

案例二 徐某 30歲 退伍軍人 2009年5月診

患者退伍回家后忙于個體煙草經(jīng)營。性格常急躁。結婚已三年妻子未孕。否認婚前有手淫史?；楹笸坎簧渚?，無性快感，同房后偶有遺精伴有痛澀感，其精液粘稠如塊狀，舌質(zhì)偏暗紅，邊有瘀點，脈弦細澀。此為肝氣郁結，精道瘀阻之證。治以疏肝解郁，化瘀通絡，予柴胡疏肝散合少腹逐瘀湯加減，藥用：柴胡10克，枳殼15克，白芍15克，川芎15克，佛手10克，小茴香10克，干姜15克，延胡索15克，當歸10克，蜈蚣1條（研細末沖服 ），黃精15克，熟地15克，紫河車2克碾末沖服，服上方加減15劑后，射精恢復正常，矚服右歸飲合五子衍宗丸加減一月，鞏固治療，一年后喜得一子。

按：肝主疏泄，腎司封藏；二者藏泄互用，相輔相成，互相制約，今肝疏泄失職，腎封藏開合失度，故見同房時不射精，同房后反有遺精。本例患者證屬肝氣郁結，精道瘀阻。方用柴胡疏肝散疏通肝郁之氣，少腹逐瘀湯化瘀通其精道，氣機暢達，精淤得通，開合恢復而愈。

案例三 楊某 43歲 干部 2010年3月診

患者性格平素偏于內(nèi)向，抑郁不樂，近三年性功能低下，一月中同房不足2次，陰莖疲軟，多數(shù)時候同房不射精，偶有夢遺。診時見：面色萎黃，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，活動稍多易出汗，脘脅脹，納食欠佳，大便稀溏，日兩次，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱，證屬肝郁氣滯，脾腎陽虛。治與疏肝理氣，健脾溫腎。處方：柴胡10克，香附10克，白芍15克，川芎15克，西洋參10克，炒白術15克，茯苓15克，肉蓯蓉15克，懷牛膝15克，鹿茸末2克（沖服），淫羊藿15克，蜈蚣一條（碾末沖服），水煎服，日一劑，上方加減調(diào)理2月余，配合調(diào)理情志，陽事已興，房事射精恢復正常。繼在夏天服用金匱腎氣丸三個月，取冬病夏治之法，鞏固療效。

按：性格內(nèi)向，抑郁不樂為肝失疏泄條達之候。氣機郁滯必然導致氣血失和，精氣失充；加之脾虛運化失司，日久累及脾腎陽氣虛衰，故見陰莖疲軟而閉精。本例患者辯證為肝郁氣滯，脾腎陽虛。初期治療避免使用附、桂之辛燥，而采用柴胡劑疏肝，配四君健脾，肉蓯蓉、鹿茸等氣血肉有情之品溫腎。在權衡標本緩急中，兼取“少火生氣”之義。待癥狀改善后，予腎氣丸乘勝追擊，乃標本之法。縱觀本案，疏理與溫補同用，通溫結合，溫助通，通達陰器之精道，標本兼治而愈。

3 討論

不射精的病因分為功能性和器質(zhì)性兩類。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏變快，不射精證以及由此引起的生殖功能降低已成為一個社會問題被關注。郭連澍教 授[3]認為，正常射精由元神經(jīng)主持，肝之疏泄與腎之封藏相互協(xié)調(diào)而完成；陳成博[4]等認為“本病主要由精神神志不調(diào)，以致肝氣郁結，疏泄失常精氣開合不利，不能射精…..”；王良生[5]認為“精旺則有精可射，責之肝血腎精，在于脾氣充養(yǎng)，…..精道通暢，如何床容寬闊，無阻暢通，力強，有力可發(fā)，精水要涌入精道，必賴噴灌之力…..”；李相如[6]等認為“欲促射精，多用“疏”、“導”、“調(diào)”三法。通過本人的臨床觀察，本病的發(fā)生以功能性病變?yōu)橹?，器質(zhì)性病變占少數(shù)，目前尚未做統(tǒng)計學處理。例如大腦側葉疾病、脊髓損傷、盆腔手術，糖尿病等器質(zhì)性病變在原發(fā)病變未消除前，尚需深入研究，中西醫(yī)結合有望治愈。而功能性不射精采用中醫(yī)辨證治療，療效可靠。我們認為本病的病位在腎，病變機理核心是腎的精關開合失度，但與肝的疏泄功能密不可分，如果肝失疏泄，氣機壅滯，則精竅難通，故“精不出”。其次，也有腎精開合正常，但久病或年齡偏大腎精虧虛者，隨陽事旺也亦不能射精等情況。治療中需把握中醫(yī)的整體觀，因人、因時、因地制宜，仔細收集“四診”資料，辯準病變的性質(zhì)、病因及部位，采用臟腑、氣血、津液、三焦等多種辯證手段相結合。遣方用藥絲絲入扣，其病方能因人而解。在疏肝法的運用中，需要注意到患者有腎陰不足的表現(xiàn)時，其腎陰不能輸布上承滋養(yǎng)心陰，心陰（血）不足則心火偏亢，此時不慎予以疏肝藥物，則心火更旺，火性炎上，致木火刑金，影響肺津清肅下降，出現(xiàn)肺火、肺燥、便秘等變證；再者心火向下乘水，腎精更枯竭；腎水枯，水不涵木，可致肝藏血不足，則失疏泄，氣機壅滯也。所以治療本病運用疏肝法時，切記慎用辛燥之品，以免耗傷腎精，引起心肺等多臟失調(diào)，以致病情纏綿不愈。

總之，本病的中醫(yī)治療，古代尚無專題論述，本人在臨床中借鑒前輩的一些寶貴的經(jīng)驗，在學習中不斷探索，難免有許多不足和錯誤，懇請同仁指正，以使中醫(yī)男科學不斷充實、發(fā)揚光大！

[1] 劉燕池, 宋天彬,張瑞馥,等.中醫(yī)學基礎理論問答[M].上海:上?？茖W技術出版社,1982,3:27.

[2] 徐福松.男科臨證指要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,7:46.

[3] 李波,杜志杰. 郭連澍治療不射精癥經(jīng)驗 [J].河北中醫(yī),2011,33(11):1607.

[4] 陳成博,陳蘇,張勝. 疏肝通竅法治療功能性不射精癥76例[J].浙江中醫(yī)雜志,2010,45(5):343.

[5] 王良生. 通精湯加減治療功能性不射精癥臨床觀察 [J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(9):786.

[6] 李相如, 劉建國,金保方,等.“徐福松教授辨治不射精癥經(jīng)驗”[J].南京中醫(yī)藥大學學報, 2009, 25(1):6.