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        淺析循證醫(yī)學(xué)在有毒中藥控毒體系構(gòu)建中的運用

        2013-08-15 00:53:26敖慧彭成饒朝龍謝曉芳徐世軍劉蓉
        中藥與臨床 2013年5期
        關(guān)鍵詞:斑蝥數(shù)據(jù)挖掘循證

        敖慧,彭成,饒朝龍,謝曉芳,徐世軍,劉蓉

        循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine, EBM)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)研究,又稱實證醫(yī)學(xué)。其創(chuàng)始人之一David Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為:“慎重、準確、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù),同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合,對患者采取正確的醫(yī)療措施”。循證醫(yī)療提倡的是將以往根據(jù)個人經(jīng)驗作出醫(yī)療決策和選擇患者治療方法的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)提升為依據(jù)科學(xué)研究結(jié)果進行醫(yī)療決策。

        中藥有效性和安全性是中醫(yī)藥生存和發(fā)展的堅實基礎(chǔ),也是逐漸為世界人民接受的根本前提。而比利時中藥減肥事件、馬兜鈴酸事件、日本柴胡事件、英國千柏鼻炎片和復(fù)方蘆薈膠囊事件、魚腥草注射液事件、何首烏事件、巫丹事件等中藥安全性事件,嚴重影響了中藥的國際化進程,中藥安全性已成為中藥國際化的技術(shù)壁壘,中藥安全性評價已經(jīng)成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點。在這樣的背景下,中藥毒理學(xué)應(yīng)運而生。

        中藥毒理學(xué)(Toxicology of TCM)屬中藥藥理學(xué)的分支學(xué)科,是研究中藥對生物體有害效應(yīng)、機制、安全性評價與危險度評定的科學(xué)。與現(xiàn)代毒理學(xué)比較,中藥毒理學(xué)主要有毒性成分復(fù)雜、毒性表現(xiàn)多樣、毒性可以控制三方面的特點。

        中醫(yī)藥在長期的臨床應(yīng)用和生產(chǎn)實踐過程中,積累并形成了大量減毒增效或控毒增效的方法,主要包括選用正品藥材、控制毒性,依法炮制、控制毒性,對證用藥、控制毒性,對證用藥,控制毒性,合理配伍、控制毒性,掌握煎服方法、控制毒性等方面[1]。但各藥控毒方法有所不同。在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐步被循證醫(yī)學(xué)代替的今天,我們可從以下三方面來構(gòu)建有毒中藥控毒體系。

        1 古籍整理

        中醫(yī)藥學(xué)在幾千年的臨床實踐中在注意個人臨床經(jīng)驗的積累上,高度重視醫(yī)學(xué)文獻的收集與整理,積累了大量的醫(yī)學(xué)文獻。中醫(yī)在臨床診治過程中還一直十分強調(diào)古典醫(yī)著的理論、實踐的指導(dǎo)意義,這和循證醫(yī)學(xué)所強調(diào)的從醫(yī)學(xué)研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策有著異曲同工之妙。歷代古籍的收集、整理、歸納和總結(jié)是中藥毒理學(xué)控毒體系構(gòu)建的基礎(chǔ)性工作。有毒中藥的藥性、功效、炮制、臨床應(yīng)用等方面的記載在歷代醫(yī)藥文獻中。這些資料大多數(shù)為個人臨床用藥的經(jīng)驗總結(jié)和認識。由于受歷史、文化、經(jīng)驗等因素的限制,毒性中藥的藥物名稱、產(chǎn)地、藥性、功效、歸經(jīng)和劑量頗有差別,需進行系統(tǒng)全面分析、考證和整理。如震驚全世界的關(guān)木通事件糾其本質(zhì)是緣于馬兜鈴科關(guān)木通和木通科木通之間產(chǎn)生了品種混亂,而據(jù)本草考證歷代使用的木通均為木通科木通[2]。除此之外,歷代古籍本草針對有毒中藥的控毒方式可為現(xiàn)代所借鑒。如穆蘭澄等總結(jié)了《傷寒論》中附子用藥方法、用藥規(guī)律,結(jié)果發(fā)現(xiàn)仲景應(yīng)用附子時配伍精當(dāng)、炮制合理、煎煮時間較長,同時根據(jù)患者體質(zhì)選擇服藥方法等環(huán)節(jié),有效地控制了附子的毒性,發(fā)揮附子最大的藥效[3]。當(dāng)然,古籍對有毒中藥的認識上可能存在相反意見,如在半夏是否妊娠禁用問題上,歷代醫(yī)家看法不一。高曉山等[4]總結(jié)了歷代本草和方書對半夏妊娠可否使用的看法,認為半夏不屬于妊娠絕對禁忌,但屬于妊娠慎用藥物,給臨床提供了參考。

        2 現(xiàn)代臨床不良反應(yīng)報道整理

        針對有毒中藥零散的現(xiàn)代臨床不良反應(yīng)報道,應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思想對其進行整理、歸納和總結(jié),發(fā)現(xiàn)有毒中藥不良反應(yīng)的產(chǎn)生與個體、劑量、療程、炮制、配伍、給藥方式等因素的關(guān)系,其臨床表現(xiàn)及解毒方法,進而構(gòu)建基于循證醫(yī)學(xué)思想的有毒中藥控毒體系。有毒中藥控毒方法既有共性,又有個性。特別是各藥較為特殊且行之有效的控毒方法,通常可通過文獻整理獲得。如張文霞等對142例斑蝥中毒反應(yīng)[5]進行了系統(tǒng)整理,發(fā)現(xiàn)斑蝥中毒與個體、劑量、療程、炮制方法有關(guān),其中較為特殊的是8例為中藥廠制藥車間員工,因制備含斑蝥的復(fù)方制劑,防護不慎從皮膚及口鼻粘膜吸收而引起急性中毒。這是由于斑蝥素容易被皮膚黏膜所吸收所導(dǎo)致。因此,在斑蝥及含有斑蝥的成藥生產(chǎn)過程中,應(yīng)做好安全防護工作。另外,筆者在對天仙子不良反應(yīng)文獻進行系統(tǒng)整理時發(fā)現(xiàn),所有的不良反應(yīng)均為將天仙子當(dāng)成其他無毒藥物導(dǎo)致,如將天仙子當(dāng)成菟絲子[6]。天仙子屬大毒藥物,臨床用量多在1 g以內(nèi),且較少用。而菟絲子等與天仙子外觀類似的藥物用量可達到30g。臨床上因?qū)⑻煜勺赢?dāng)成車前子使用導(dǎo)致不良反應(yīng)的產(chǎn)生就不足為奇了。因此,為防止天仙子毒副反應(yīng)產(chǎn)生,最重要的是對該藥材進行嚴格管理,提高外觀鑒別水平,以防止誤用。

        3 數(shù)據(jù)挖掘

        循證醫(yī)學(xué)是建立在科學(xué)研究基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)體系。面對海量的文獻、研究報告或數(shù)據(jù),循證醫(yī)學(xué)需要有一套較為成熟的數(shù)據(jù)處理手段對數(shù)據(jù)進行綜合性定量或定性評價。數(shù)據(jù)挖掘手段是實現(xiàn)這一目的的有效手段。我國使用有毒中藥的時間較長,古今醫(yī)家在使用有毒中藥的過程中積累了或正面或負面的經(jīng)驗。這些經(jīng)驗往往散在于個案報道、醫(yī)案、本草、臨床研究等資料中。有時觀點相互矛盾,如果不用系統(tǒng)的方法和技術(shù)手段對文獻中的毒性中藥的原始數(shù)據(jù)進行綜合客觀分析,而是憑研究者的主觀判斷進行取舍,則結(jié)果難以客觀、科學(xué)。此時利用循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)處理方法,從浩如煙海、雜亂無序的信息資源中,開發(fā)和挖掘能確保臨床確有療效、安全、最有開發(fā)價值的有用證據(jù)。吳嘉瑞等[7]檢索收集了1978-2006 年165 例魚腥草注射液不良反應(yīng)的文獻報告,構(gòu)建數(shù)據(jù)庫并應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)和Cart,Apriori 等算法進行分析,發(fā)現(xiàn)了易發(fā)生魚腥草注射液的患者的年齡特征。如在研究附子控毒體系時,可將醫(yī)案和現(xiàn)代臨床報道中附子治療某一病證的劑量、炮制方式、臨床表現(xiàn)、療程、配伍、不良反應(yīng)等加以集中整理,形成完整、全面的數(shù)據(jù)庫,并嘗試用多種數(shù)據(jù)挖掘方法進行綜合分析,以發(fā)現(xiàn)附子毒性與辯證、辯病、劑量、配伍、療程、地域、季節(jié)、體質(zhì)之間的關(guān)系,豐富控毒減毒方法和手段;甚至可通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與中藥藥性、藥理、毒理等實驗研究協(xié)同起來,深入闡明中藥安全性理論的科學(xué)實質(zhì),實現(xiàn)中藥安全性的知識發(fā)現(xiàn)與理論創(chuàng)新[8]。目前應(yīng)用較多的數(shù)據(jù)挖掘方法有:描述性分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)分析、因子分析、判斷分析、遺傳算法、決策樹方法、支持向量機、粗糙集、模糊集、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等。針對個藥情況的不同,可靈活使用不同方法,最終建立以循征醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的有毒中藥現(xiàn)代化信息系統(tǒng),為中藥現(xiàn)代化提供重要支撐條件。

        誠然,有毒中藥控毒體系構(gòu)建屬系統(tǒng)工程,需要中醫(yī)文獻學(xué)、中醫(yī)臨床學(xué)、方劑學(xué)、臨床中藥學(xué)、中藥藥理學(xué)、中藥化學(xué)、中藥炮制學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科理論及技術(shù)方法相互配合才能逐步完善。但在循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)相互滲透的今天,循證醫(yī)學(xué)的思想和方法可在有毒中藥控毒體系構(gòu)建過程中得到充分應(yīng)用并起到關(guān)鍵性作用,促進以循證為基礎(chǔ)和特征的有毒中藥控毒體系的建立與完善。

        [1] 彭成.中藥藥理學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012.

        [2] 孫守祥.木通藥材基原考證[J].中藥材,2007,30(7):875.

        [3] 穆蘭澄,高紅.學(xué)習(xí)《傷寒論》中附子安全應(yīng)用體會[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,14(12),107.

        [4] 高曉山,楊守業(yè),何民,等.半夏妊娠禁忌的文獻研究[J].中醫(yī)雜志,1991, 12:44.

        [5] 張文霞,鐘希文.142例斑蝥中毒反應(yīng)文獻分析[J].時珍國醫(yī)國藥,2011,22(12):3042.

        [6] 鹿樹夏.誤服天仙子中毒報告[J].吉林中醫(yī)藥,1988,1:21.

        [7] 吳嘉瑞,張冰.魚腥草注射液不良反應(yīng)文獻的數(shù)據(jù)挖掘研究[J].中國藥物警戒,2007,4(6):360.

        [8] 童元元,楊金生,李長虹,等.基于數(shù)據(jù)挖掘的中藥安全性研究與思考[J].中國中藥雜志,36(21):3048.

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