鮑紅霞 呂曉娟 柯 鴻 李玉玲

骨髓穿刺是血液科常規(guī)的檢查操作項(xiàng)目，操作時(shí)均用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，麻醉前無需做藥物過敏試驗(yàn)，引起過敏反應(yīng)的病歷罕見，我科于2012年收治1例老年白血病患者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，經(jīng)過積極搶救和護(hù)理患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病歷資料

患者，男性，74歲。因確診急性髓系白血病入院。入院后給予1%利多卡因行局部浸潤麻醉下行骨髓穿刺術(shù)，術(shù)中順利。10分鐘后，患者突發(fā)大汗淋漓，呼吸急促，自覺胸腹部憋脹，呼吸困難，顏面潮紅。立即給囑患者平臥，氧氣吸入，地塞米松5mg，肌注，建立靜脈通道，依次給予腎上腺素1mg，靜滴;氨茶堿0.125g靜滴;地塞米松10mg靜滴;山莨菪堿11.5mg，安定10g，肌注。約1小時(shí)后患者癥狀逐漸緩解，并可坐立，思維清晰，語言流暢。詢問患者既往無特殊病史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。夜間患者再次出現(xiàn)皮膚瘙癢，全身皮膚出現(xiàn)散在皮疹，逐漸遍及全身，以雙上肢、胸背部及雙眼瞼為重，繼而出現(xiàn)眼部腫脹。遵醫(yī)囑給予葡萄酸鈣20ml加5%葡萄糖20ml靜脈推注，局部給予爐甘石洗劑涂擦。3天后好轉(zhuǎn)，1周后痊愈，未訴其他不適。

2.防范與護(hù)理

2.1 利多卡因?yàn)轷０奉惥致樗?，具有起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)，使用前無需做藥敏試驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)。但近幾年報(bào)道有少數(shù)患者使用該藥后出現(xiàn)過敏休克等反應(yīng)，故在麻醉中應(yīng)高度警惕［1］，并做好搶救準(zhǔn)備工作。

2.2 術(shù)前詳細(xì)詢問患者有無過敏史，多次用過局麻藥物的患者，體內(nèi)可能形成抗體，易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，對此類患者更應(yīng)小心。

2.3 利多卡因過敏癥狀出現(xiàn)的時(shí)間早晚不一，因而應(yīng)在麻醉后密切注意患者反應(yīng)，主動與患者交談，應(yīng)及時(shí)詢問是否有心慌、胸悶、頭昏等早期過敏反應(yīng)癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)問題。對于利多卡因過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，即使對癥處理后恢復(fù)較快者也應(yīng)防止再次發(fā)作，密切觀察3天，以防不測。

2.4 防止局麻藥注入血管內(nèi)，必須回抽無回血后再注射，文獻(xiàn)報(bào)道極少量的鹽酸利多卡因誤注入靜脈，有引起心搏驟停的危險(xiǎn)。

2.5 按常用劑量給藥，控制給藥速度，同時(shí)密切觀察用藥后反應(yīng)，并囑咐患者在用藥過程中出現(xiàn)不適癥狀要及時(shí)報(bào)告，以免延誤搶救時(shí)。

2.6 加強(qiáng)門診患者的管理。用藥前詳細(xì)詢問病史，了解患者藥敏史和藥物不良反應(yīng)史，并常規(guī)簽寫麻醉同意書。對有過敏體質(zhì)的患者，局部麻醉藥都應(yīng)做過敏試驗(yàn)，皮試時(shí)用濃度遞增的方法可排除假陽性或假陰性［2］。同時(shí)作好過敏知識的健康宣教。

3.討論

局麻藥引起的變態(tài)反應(yīng)并不多見，一般認(rèn)為酰胺類局麻藥(如利多卡因)引起過敏反應(yīng)比酯類局麻藥(如普魯卡因)罕見。因酯類局麻藥及其代謝產(chǎn)物能與免疫球蛋白E結(jié)合形成半抗原，而酰胺類不能形成半抗原，但酰胺類所含有的防腐劑對羥苯甲的分子結(jié)構(gòu)與普魯卡因極為相似，可形成半抗原［3］，成為過敏反應(yīng)的一個潛在因素，可速發(fā)過敏，也可緩慢發(fā)生，本患者為速發(fā)過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)以及皮膚方面的表現(xiàn)。

在搶救利多卡因過敏時(shí)，禁止與苯巴比妥、硫噴妥鈉、硝普鈉、甘露醇、兩性霉素B、氨芐西林、美索比妥、磺胺嘧啶鈉聯(lián)用［4］，在與甲氰米胍及β受體阻滯劑合用時(shí)，利多卡因血藥濃度會增加，可發(fā)生心臟、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，所以在合用時(shí)應(yīng)減小劑量，并心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測利多卡因血藥濃度。

利多卡因降解代謝依靠肝細(xì)胞內(nèi)微粒體酶系，麻醉依靠阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，因?yàn)槔夏耆烁喂δ軠p退，Ca2+大量流失，故以絕經(jīng)后婦女及老年人過敏多見［5］，但應(yīng)與利多卡因的不良反應(yīng)纖細(xì)的骨骼肌震顫或抽搐相鑒別。

1 謝柏章.麻醉手冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:190－198.

2 孟慶云.普魯卡因過敏反應(yīng)1例報(bào)告［J］．中華麻醉學(xué)雜志，1989，9(1):60.

3 鄭斯聚，段世明.麻醉藥理學(xué)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1990:110.

4 黃盛輝.實(shí)用硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，2001:42－43.

5 王書文.利多卡因皮試過敏對臨床的警示［J］．中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2000，8(11):166.