王 霞

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病［1］。而PCI是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。因其免開(kāi)胸，微創(chuàng)傷，痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，已成為目前冠心病治療的重要手段［2］。PCI的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組患者共220例，男性150例，女性70例，年齡50～70歲，平均年齡56.7±7.9歲，既往多有長(zhǎng)期吸煙史，其中92例合并有高血壓，患者均有不同程度的心肌缺血表現(xiàn)，如心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短，有些還伴隨精神緊張、焦慮甚至恐懼。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理、做好術(shù)前宣教 PCI在我國(guó)尚未普及，并有創(chuàng)傷性，多數(shù)患者對(duì)該技術(shù)缺乏了解，普遍存在思想顧慮。有資料顯示，實(shí)驗(yàn)組(實(shí)施詳細(xì)的術(shù)前指導(dǎo))術(shù)后局部血腫、尿潴留、拔管后血壓明顯降低等并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組(實(shí)施常規(guī)的術(shù)前指導(dǎo))［3］。調(diào)查表明，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者確有焦慮存在，而且較為嚴(yán)重［4］。因此，系統(tǒng)的術(shù)前教育和詳細(xì)、具體的術(shù)前指導(dǎo)是一種重要且有效的護(hù)理手段，能夠減輕焦慮，保證手術(shù)成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。向患者及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，關(guān)心安慰患者以解除或減輕患者的思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)手術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 配合醫(yī)生完成術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查(血尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能)、胸片、心電圖、心臟彩超等。

2.3 皮膚準(zhǔn)備 根據(jù)需要行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部或上肢備皮，注意防止損傷局部皮膚。

2.4 術(shù)前訓(xùn)練 由于攝片時(shí)要求患者憋氣，攝片后要求患者進(jìn)行強(qiáng)有力咳嗽，以利于造影劑從冠狀動(dòng)脈中排出，因此，要求患者進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合手術(shù);指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排便困難［1］。

2.5 指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱。

2.6 術(shù)前皮膚過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)。

2.7 術(shù)前4小時(shí)禁食、水，不禁藥。

2.8 因術(shù)者站在患者的右側(cè)進(jìn)行操作，護(hù)士又需要為患者保護(hù)下肢靜脈血管，常規(guī)輸液時(shí)采用左上肢，術(shù)前常規(guī)留置套管針一枚。

2.9 攜帶除顫監(jiān)護(hù)儀、病歷、護(hù)理記錄單等患者相關(guān)資料，護(hù)送患者至介入導(dǎo)管室，與護(hù)士詳細(xì)交接病情、目前用藥等。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 及時(shí)接診患者，囑患者臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)10～12小時(shí)，上肢穿刺者，術(shù)側(cè)肢體無(wú)需特殊制動(dòng)，注意觀察指端皮膚溫度、顏色及手指活動(dòng)靈敏度，保持輸液通暢，觀察排尿情況。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、注意生命體征 PCI是治療急性心梗的有效方法，但冠狀動(dòng)脈急性閉塞是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)［6］，故應(yīng)密切觀察患者，必須在CCU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)下連續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)和記錄，每15～30分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，病情平穩(wěn)后，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，觀察有無(wú)血壓、心律、心率的改變，予以吸氧，即刻做心電圖檢查，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)再?gòu)?fù)查。

3.3 注意穿刺處有無(wú)血腫及出血 個(gè)別患者因壓迫不徹底或因應(yīng)用肝素或制動(dòng)不夠而發(fā)生局部血腫或出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克，因此1小時(shí)內(nèi)每15分鐘觀察1次，無(wú)異常后每小時(shí)觀察1次。如有出血或血腫應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.4 密切觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)情況 因穿刺股動(dòng)脈植入動(dòng)脈鞘管，可有股動(dòng)脈血栓形成。比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能情況。如發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈波動(dòng)明顯減弱或較術(shù)前減弱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.5 心理護(hù)理 PCI術(shù)后患者抑郁發(fā)生率較高，因此有必要對(duì)PCI術(shù)后的患者進(jìn)行聯(lián)合心理干預(yù)的治療［7］。

3.6 抗凝治療的護(hù)理 支架置入術(shù)最重要的并發(fā)癥是急性和亞急性血栓形成。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無(wú)出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血及皮下出血等。

3.7 及時(shí)復(fù)查出凝血時(shí)間、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、腎功能等，注意觀察造影劑發(fā)應(yīng)(皮疹、寒戰(zhàn)等)。

3.8 常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

3.9 飲食護(hù)理 術(shù)后囑患者多飲水(注意心功能)，以加速造影劑的排泄，預(yù)防造影劑對(duì)腎臟的損害。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)限制滴速不超過(guò)20滴/分鐘;術(shù)后4小時(shí)內(nèi)靜脈輸入生理鹽水500～800ml;術(shù)中利尿劑用量較大，補(bǔ)充液體又不夠，術(shù)后則容易發(fā)生低血壓［8］。指導(dǎo)患者合理飲食，應(yīng)為清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食，少食或不食奶制品，以免引起腹脹。進(jìn)食不可過(guò)飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)。保持大便通暢。

3.10 及時(shí)處理尿潴留 術(shù)后尿潴留患者不習(xí)慣床上排尿引起，多見(jiàn)于老年前列腺肥大患者?；颊吲拍蚶щy常出現(xiàn)煩躁、用力，反射性引起心絞痛發(fā)作，血壓升高或降低。因此，護(hù)士要重視患者術(shù)后排尿情況，做好心理護(hù)理等，消除患者在床上排尿的緊張心理，可用熱水袋敷下腹部，按摩膀胱區(qū)，必要時(shí)在無(wú)菌條件下導(dǎo)尿。

3.11 配合醫(yī)生進(jìn)行拔管處置 拔管綜合征是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是較危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。其發(fā)生機(jī)制是疼痛刺激外周的感受器，感覺(jué)神經(jīng)末梢傳入延髓的血管運(yùn)動(dòng)中樞的神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加，結(jié)果導(dǎo)致迷走神經(jīng)活動(dòng)性增加而交感神經(jīng)活動(dòng)性減弱，交感神經(jīng)的抑制導(dǎo)致突然的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。因患者過(guò)度的緊張和拔管疼痛反射性引起迷走神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，伴惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心跳停止，搶救不及時(shí)而造成死亡，應(yīng)立即給予阿托品、多巴胺等藥物進(jìn)行搶救，避免發(fā)生意外。拔管必須在心電監(jiān)護(hù)條件下完成，對(duì)疼痛敏感的患者必要時(shí)給利多卡因局部麻醉。壓迫止血力度要適度，其按壓力度以摸到足背動(dòng)脈波動(dòng)為宜，防止或減少迷走神經(jīng)發(fā)射的發(fā)生。

3.12 給予腰背部及肢體按摩 術(shù)后患者臥床24小時(shí)，會(huì)產(chǎn)生腰背部疼痛及全身不適感，要做好解釋工作，告訴患者起床活動(dòng)后腰酸自然會(huì)消失，可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足患者生活需要。要保持床鋪清潔、平整柔軟，適當(dāng)進(jìn)行腰背部及肢體按摩，減輕不適感。

4.討論

PCI術(shù)的成功與否及效果如何，不僅與醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，還與護(hù)理人員的周到護(hù)理有重大關(guān)系。細(xì)致的心理護(hù)理能解除患者的焦慮感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，有利于病情的恢復(fù)。正確的、恰當(dāng)?shù)?、及時(shí)的護(hù)理，可以減少患者的痛苦，減輕患者的壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病情的恢復(fù)。

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2 李玉梅，朱秋霞，楊麗卿，等.冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床觀察與護(hù)理［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2005，37(9):869－870.

3 崔玉霞，李秀珍，劉淑然，等.冠心病介入診療的術(shù)前教育和指導(dǎo)［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(2):153.

4 李文濤，何曉明，王宣芝，等.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后血壓的觀察及護(hù)理［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(2):14.

5 鄭耀珍.冠心病介入治療的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2001，36(11):856.

6 馬長(zhǎng)生.介入心臟病學(xué)［M］．北京:人民教育出版社，1998:425.

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8 俞曉松，王文琴，卓惠敏.心臟介入術(shù)后低血壓常見(jiàn)原因分析及處理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(5):345.