韓文革 賈江萍 劉學法

結(jié)核性胸膜炎的病原是結(jié)核分枝桿菌，它的發(fā)生與兩個重要因素有關(guān)，即結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對胸膜的刺激和機體敏感性增強。結(jié)核性胸膜炎為最常見的一種胸膜炎癥性疾病，可發(fā)生于任何年齡。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸3種類型［1］。

1.病因及發(fā)病機制

正常情況下，臟層和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，起潤滑作用，胸膜腔的形狀和壓力隨呼吸運動變化，胸腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡。結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜和/或機體的超敏反應使胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生多于吸收，是結(jié)核性滲出性胸膜炎產(chǎn)生的主要機制。

1.1 結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜 ①結(jié)核分枝桿菌通過直接蔓延、血行播散、淋巴道播散3種途徑侵犯胸膜。主要依據(jù)有:結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡或開胸胸膜活檢，80%患者胸膜上有結(jié)核病灶;②結(jié)核性胸膜炎患者中，60%合并肺結(jié)核，95%在同側(cè)肺;③X線胸片肺部無病灶的結(jié)核性胸膜炎患者，CT掃描，近80%有肺部病變。

1.2 遲發(fā)性超敏反應 主要依據(jù)有:①向未感染過結(jié)核分枝桿菌的動物胸膜腔注入結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核蛋白，不產(chǎn)生胸腔積液，用小劑量結(jié)核分枝桿菌反復給動物接種，使動物致敏，再向動物胸腔內(nèi)注入結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核分枝桿菌菌體蛋白就可產(chǎn)生胸腔積液;②結(jié)核性胸膜炎常在初染結(jié)核分枝桿菌后2～12個月發(fā)生;③結(jié)核性胸膜炎胸腔液體中含有被結(jié)核蛋白致敏的特異性T淋巴細胞;④臨床上結(jié)核病患者在治療過程中，大量結(jié)核分枝桿菌被殺死后，機體遲發(fā)性超敏反應增強，產(chǎn)生胸腔積液。

2.結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷現(xiàn)狀

臨床上結(jié)核性胸膜炎的主要診斷依據(jù)如下:

2.1 結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。①干性胸膜炎主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸及咳嗽時更甚，多發(fā)生腋側(cè)下胸部。②滲出性胸膜炎常急性起病，亦可緩發(fā)。80%患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏力、納差、盜汗等，多數(shù)有陣發(fā)性刺激性干咳。大量積液可出現(xiàn)氣急、呼吸困難。伴有與呼吸、咳嗽有關(guān)的銳性胸痛;③結(jié)核性膿胸一般起病緩慢，癥狀輕微，多數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。胸膜下空洞突然破裂，嚴重感染胸膜，起病急劇，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)高熱、劇烈胸痛、呼吸困難。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈刺激性咳嗽，常由于繼發(fā)細菌感染加重病情［2］。

2.2 X線胸片、B超和/或胸CT掃描顯示不同程度的胸腔積液以及肺內(nèi)或其他部位有與結(jié)核病相符的病變和/或痰結(jié)核分枝桿菌(+)。

2.3 PPD皮膚試驗陽性或強陽性;結(jié)核抗體(+)。

2.4 實驗室檢查 胸腔積液檢查對診斷與鑒別十分重要:①常規(guī)檢查:胸腔積液為滲出液，一般為草黃色，透明或微濁，少數(shù)亦可呈黃色、深褐色乃至血性，比重1.018以上，蛋白定量＞30g/L，細胞數(shù)(0.5～2)×109，早期以中性粒細胞為主，以后轉(zhuǎn)為以淋巴細胞為主。②酶學檢查:胸液腺苷脫氨酶ADA＞45U/L，胸液與血清ADA比值＞1，ADA明顯高于癌性胸水。溶菌酶(LZM)＞80μg/ml，胸液與血清LZM比值＞1，多為結(jié)核性。乳酸脫氫酶(LDH)＞200U/L，高于漏出液，低于癌性胸水。③胸液細菌學檢查:胸水涂片及集菌法查結(jié)核菌陽性率不高。胸水培養(yǎng)陽性率一般為8%～20%，采用胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌可明顯提高陽性率。④胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結(jié)核病原學診斷重要參考。胸液查癌細胞(－)，腫瘤標志物(－)。

2.5 抗結(jié)核治療及積極抽液后中毒癥狀迅速改善，胸液明顯減少或吸收。

2.6 診斷有疑問時可能需經(jīng)胸膜活檢或胸腔鏡檢查，胸膜活檢病理細胞學陽性率可達80%以上，胸腔鏡診斷陽性率達93%，但這畢竟是有創(chuàng)檢查，不可能常規(guī)采用，因此建立能輔佐臨床診斷的靈敏、特異的胸液實驗室檢查技術(shù)迫在眉睫［3］。

2.8 免疫學診斷 免疫學診斷的不足之處在于敏感度低?？箖艋鞍籽苌贵w、卡介菌抗原、結(jié)核硬脂酸分析、抗結(jié)核磷脂抗體IgG、抗A60抗體等免疫學標記的臨床應用價值有待進一步研究。結(jié)核性胸腔積液中白細胞介素(IL)－6的水平顯著增高，而且患者血清/胸水IL－6的比值也顯著增高，使之成為滲出性胸水鑒別診斷的新型標記物。在結(jié)核性胸腔積液中，可溶性IL－2受體、IL－18、免疫抑制性酸性蛋白和IL－12p40的水平都有顯著增高，這幾項指標對于結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度呈遞減排列。其中，可溶性IL－2受體的敏感度要高于ADA(盡管差異無統(tǒng)計學意義)［5］。

2.9 其他試驗 在結(jié)核性胸膜炎患者中，胸水C反應蛋白(CRP)＞300mg/L對于診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度為72%，特異度為93%，胸水/血清CRP比值為0.45，對于結(jié)核性胸腔積液有診斷意義［6］。胸水新蝶呤水平＞30mmol/L對診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感度為85%，特異度為93%［7］。

3.治療

3.1 化學治療 結(jié)核性胸膜炎的化學治療需要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程5項基本原則。早期診斷與治療尤其重要。結(jié)核性胸膜炎治療藥物與方案與肺結(jié)核相同，當前推薦以異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)為主的6個月短程化療方案，2HRSZ(E)/4HR;2HRZS(E)/4H3R3方案，常用劑量為H 0.3g/d，R 0.45～0.6g/d，E 0.75～1.0g/d均為空腹頓服，Z 1.5g/d，可分次服，S 0.75g/d肌注。絕大部分均能取得滿意療效，但對其療效有爭議，也有學者認為不宜短程化療，療程宜一年。因部分病例與血行播散有關(guān)，耐藥性結(jié)核性胸膜炎、粟粒性肺結(jié)核伴有胸腔積液，雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎或多發(fā)性漿膜炎的治療應按血行播散性結(jié)核處理，療程以一年以上為宜［8］。

3.2 腎上腺皮質(zhì)激素的應用 腎上腺皮質(zhì)激素可促進胸液吸收、減輕癥狀，使用于下述患者:①合并血行播散性肺結(jié)核患者，②結(jié)核性多漿膜腔積液患者，③胸腔積液量大并有發(fā)熱的患者，④穿刺有困難單純抗結(jié)核藥物化療吸收慢的患者，如葉間積液。用法:潑尼松30～40mg，每日1次，口服，體溫降至正常，胸腔積液吸收1后逐漸減量，每7～10天減1次，每次減量不超過總量的1/4，一般療程4～6周左右［1］。對胸膜炎轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。

3.3 穿刺抽液 是最重要的治療措施之一，主要治療機制是可以排除胸腔積液中細菌及其代謝產(chǎn)物、炎性滲出物和致熱源，可盡快清除胸液，防止纖維蛋白沉積，減少胸膜粘連。常用的方法有普通的穿刺針穿刺，深靜脈穿刺管和后置式套管引流等。臨床上主張早期大量抽液或胸腔閉式引流以減少胸膜粘連和包裹性積液等并發(fā)癥［9］。

3.4 胸腔介入治療 介入治療對于胸水的消除價值較大，具有標本兼治的雙重作用。結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)過合理治療一般能達到治療目的，不需要向胸腔內(nèi)注藥。對于慢性包裹性積液或有膿胸傾向的患者可胸腔注藥。可用2%碳酸氫鈉500ml胸腔沖洗后注入異煙肼0.3g，鏈霉素0.5～1.0g，利福平0.15～0.3g，對氨基水楊酸鈉2.0，地塞米松2.5～5mg，每周1～3次。胸腔內(nèi)也可注入纖溶酶原激活物，可使胸腔中的纖維蛋白溶解，使積液稀釋、增多、利于引流排出，從而減輕胸膜粘連，達到治療目的。具體方法:B超定位，常規(guī)穿刺，抽盡胸水后往胸膜腔內(nèi)注入生理鹽水20～60ml加尿激酶5～20萬U，酌情加入異煙肼0.1～0.2g。此方法可視病情每周1～3次治療，4周為一療程，直至B超提示無積液或介入治療滿3個月為止［10］。

3.5 胸腔鏡局部治療 可彎曲電子胸腔鏡在胸膜疾病的診斷方面報道較多，用于治療國內(nèi)報道較少，羅國仕［11］等采用內(nèi)科胸腔鏡介導下微波和鉗夾治療多房性結(jié)核性胸腔積液，取得了較好療效。

3.6 單純性結(jié)核性膿胸應加強全身抗結(jié)核治療，反復胸腔抽液、沖洗膿腔、局部注入抗結(jié)核藥物。并發(fā)細菌感染，須及時加用抗菌藥物作全身和局部治療。上述處理不能控制著，應行胸腔閉式引流排膿。

3.7 外科手術(shù) 對于頑固性胸水，可以采取胸腹腔分流術(shù)進行治療。對于慢性包裹性胸膜炎，如有嚴重的胸膜增厚，可考慮胸膜剝脫術(shù);對于結(jié)核性胸膜炎的其他并發(fā)癥，如支氣管胸膜瘺、慢性結(jié)核性膿胸也必須手術(shù)治療。

4.結(jié)語

結(jié)核性胸膜炎若能得到早期診斷和及時規(guī)范治療預后大多良好，而延遲診斷和不規(guī)范治療則可轉(zhuǎn)變?yōu)槁园孕啬ぱ?，或發(fā)展為胸膜結(jié)核瘤，甚至結(jié)核性膿胸。目前對于結(jié)核性胸膜炎的病理生理學研究已取得了顯著進展，越來越多的診斷方法如胸部CT、支氣管鏡技術(shù)、支氣管肺泡灌洗術(shù)、胸膜活檢術(shù)及胸腔鏡技術(shù)，大大提高了診斷率，胸腔積液ADA、LZM、LDH、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應+探針檢查和INF－r在結(jié)核性胸腔積液中的鑒別診斷作用得到了廣泛認可，使大部分潛在的結(jié)核性胸膜炎患者得到確診。目前研究表明，免疫學診斷的不足之處在于敏感度低?？箖艋鞍籽苌贵w、卡介菌抗原、結(jié)核硬脂酸分析、抗結(jié)核磷脂抗體IgG、抗A60抗體等免疫學標記的臨床應用價值有待進一步研究。結(jié)核性胸腔積液中白細胞介素(IL)－6的水平顯著增高，而且患者血清/胸水IL－6的比值也顯著增高，使之成為滲出性胸水鑒別診斷的新型標記物。希望今后的研究能使結(jié)核性胸膜炎得到更好的診斷和治療。

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3 卜建玲，馬嶼.結(jié)核性胸膜炎的診斷現(xiàn)狀與研究進展［J］．中國防癆雜志，2009，31(1):33 －36.

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11 羅國仕，涂明利，杜春玲，等.胸腔鏡介導下微波和鉗夾治療多房性結(jié)核性胸腔積液［J］．華南國防醫(yī)學雜志，2009，23(3):59－62.