阮素蓮

高脂血癥性胰腺炎是一種特殊類型的胰腺炎，有文獻報道，高脂血癥性胰腺炎的重癥比例、器官衰竭的發(fā)生和復發(fā)率高于其他原因所導致的胰腺炎［1］。

1 病因及發(fā)病機制

HLP的發(fā)生與血清TG濃度顯著升高密切相關(guān)。關(guān)于高TG血癥導致胰腺炎的具體機制尚無定論，目前考慮與幾個方面引起:①TG的分解產(chǎn)物胰脂酶作用于胰腺毛細血管，產(chǎn)生高濃度的游離脂肪酸，損傷腺泡細胞，導致胰腺炎癥。②胰蛋白酶原激活加速，使腺泡細胞自身消化及胰腺炎的病理損害加重。③胰腺微循環(huán)障礙，導致胰腺組織缺血、壞死。④高血脂還可導致大量鈣離子進入細胞，激活磷脂細胞系統(tǒng)，導致細胞膜和溶酶體膜破壞和酶大量釋放，產(chǎn)生胰腺的自身消化和全身器官功能障礙。⑤胰腺周圍大量沉積的脂肪為胰腺壞死提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，更易發(fā)展為重型胰腺炎。故而發(fā)生胰腺炎時存在有胰腺壞死組及有全身炎性反應綜合征(SIRS)，釋放大量內(nèi)毒素引起多器官功能損壞。

2 治療

2.1 內(nèi)科治療 HLP診斷一旦明確，除立即給予重癥監(jiān)護、補充血容量、胃腸減壓及應用解痙劑、制酸劑和抑制分泌藥物，抗生素和全胃腸營養(yǎng)支持。而抗全身炎癥反應綜合征及迅速降低血脂、嚴格控制血糖是治療的關(guān)鍵。應在急性反應期后盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，及時降低血脂水平能明顯改善患者癥狀及預后。有報道表明胰島素和肝素均能加強脂蛋白酶的活性，降低TG水平;但因肝素導致脂蛋白酶水平的升高，增加對肝臟的降解，消耗脂蛋白酶，使乳糜微粒累積，長期使用可使脂蛋白酶缺乏，故肝素的使用仍有爭議［2］。

2.2 血液凈化 血液凈化主要是通過調(diào)控炎癥反應及機體內(nèi)環(huán)境改善體內(nèi)內(nèi)環(huán)境，阻斷臟器功能進一步惡化及清除體內(nèi)SIRS阻止病情進展。血液凈化方式有:

2.2.1 血液濾過和血脂吸附 是通過調(diào)整酸堿平衡及穩(wěn)定血流動力學方面較好，但對于吸附降低TG指標欠佳，聯(lián)合血脂吸附，二者互相補充不足，可阻斷全身炎性反應。

2.2.2 血漿置換 重癥HTGP，通過血漿置換，清除TG和循環(huán)中活化的酵素及炎性因子，阻止HTGP的惡性循環(huán)，并能阻止胰腺的炎癥和壞死。有精確的數(shù)據(jù)顯示［3］，血漿置換可使胰腺炎的病情變得更復雜。但對合并有重并黃疸及肝功能損害者，可明顯改善黃疸及轉(zhuǎn)氨酶水平，從這一角度上考慮血漿置換效果較好。

2.3 連續(xù)性血液凈化(CBP)CBP 治療在清除危重癥患者體內(nèi)的溶質(zhì)與水分時，具有等滲、緩慢以及連續(xù)的優(yōu)點，使危重癥患者體內(nèi)的酸堿處于平衡的狀態(tài)，對危重癥患者心血管的穩(wěn)定具有重要的意義，且使危重癥患者體內(nèi)的容量處于一個平衡的狀態(tài)，促進危重癥患者疾病的治療;連續(xù)性血液凈化治療可以有效地改善危重癥患者體內(nèi)的免疫細胞功能。

2.2.4 連續(xù)性CBT+血液灌流 有人認為單純的連續(xù)血液凈化治療不能有效清除TG及炎癥因子，血液凈化治療對于中分子化合物，其分子量＞500Da，其代表物質(zhì)有β2微球蛋白和瘦素等，僅能被腹膜透析或高通量透析器清除;而SIRS多數(shù)中大分子的物質(zhì)，分子量＞12000Da，主要是通過膜的吸附作用清除炎癥因子，但膜面積小，而樹脂灌流對中大分子的清除較好，小分子的物質(zhì)清除較低，針對各自的長短，提出連續(xù)性CBT+血液灌流可較好的清除包括SIRT在內(nèi)的血液凈化方式［4］。該種組合除了清除SIRT較徹底外，還可經(jīng)吸附包括TG在內(nèi)的血脂，在理論上較其他方式的血液凈化方式更加有效。

2.3 外科干預 HTGP應以保守治療為主，在出現(xiàn)以下合并癥時可考慮外科干預:①經(jīng)保守治療，但臟器功能出現(xiàn)難以緩解的進行性損害或腹腔室隔綜合征;②出現(xiàn)胰腺壞死、胰周膿腫、繼發(fā)感染等并發(fā)癥時。

3 小結(jié)

總之，HLP治療不及時易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而加重病情。快速降低血脂有助于緩解病情，提高治療效果。目前以樹脂吸附最為有效。但出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，需要組合其他方式的血液凈化才有效，組合的方式不同，費用不同，連續(xù)性血液凈化對于血液動力學穩(wěn)定方面較好，可有效清除SIRS引起的臟器功能損害能有效減輕HLP的病理損害，減輕患者的臟器功能損害，改善重要臟器的功能，防治MODS，延長患者生存時間、改善其預后。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的病情選擇不同的血液凈化方式。

［1］中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組.重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議.中華消化雜志，2009，29(6):75-78.

［2］于浩，鄒忠東，王烈.高脂血癥性胰腺炎的診治進展.醫(yī)學綜述，2010，16(16).

［3］劉長文.連續(xù)性血液凈化技術(shù)臨床應用的困惑.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2009(02).

［4］黃乙江，連續(xù)性血液凈化治療進展.中外健康文摘，2012，9(15).