魏建麗周和定 魏愛(ài)民周宏健

(寧波市眼科醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

玻璃體混濁為臨床常見(jiàn)眼病,主訴多為眼前黑影飄動(dòng)或視物模糊,臨床上常將輕度玻璃體積血混同于一般單純玻璃體渾濁,而有些嚴(yán)重玻璃體積血常因玻璃體中央出血多,無(wú)法窺清眼底而未再作認(rèn)真細(xì)致的檢查。本院門診常規(guī)開(kāi)展“玻璃體渾濁及玻璃體積血”患者擴(kuò)瞳眼底檢查,發(fā)現(xiàn)21例首診為單純“玻璃體積血”患者,其中14例為視網(wǎng)膜裂孔并發(fā)的玻璃體積血,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月～2012年5月在本院門診確診的單純玻璃體積血患者21例(21 只眼),其中男8例,女13例;年齡40～67歲,平均57歲;右眼12例,左眼9例,均為單眼,均否認(rèn)有眼外傷史及糖尿病、高血壓史。

1.2 檢查方法 經(jīng)充分?jǐn)U瞳后,用裂隙燈、全視網(wǎng)膜激光鏡PRP -165°和三面鏡詳細(xì)檢查,并作眼部B 超檢查,尤其是眼底不能窺清者,以排除眼內(nèi)腫瘤、視網(wǎng)膜脫離及了解玻璃體混濁的情況,對(duì)于部分病例根據(jù)需要給予眼底熒光血管造影(FFA)。

1.3 治療方法 發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔者給予激光治療：選用Coherent 公司生產(chǎn)多波長(zhǎng)激光機(jī),于裂孔周圍作2～3 排光凝,光凝斑III 級(jí)[1],光凝20～450點(diǎn),光斑300～500μm,曝光0.3～0.4 秒,輸出功率0.2～0.4W,未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔者給予相應(yīng)的對(duì)癥治療、觀察或手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 21例玻璃體積血首次眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔并發(fā)玻璃體積血14例;視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)玻璃體積血1例;單純玻璃體后脫離并發(fā)玻璃體積血2例;視網(wǎng)膜周圍靜脈炎并發(fā)玻璃體積血2例;視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)玻璃體積血2例,其中1例因玻璃體積血嚴(yán)重未能發(fā)現(xiàn)明顯病因,后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 14例發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔者中11例立刻給予激光治療(部分病例因玻璃體積血較明顯,予靜臥及加壓包扎雙眼等處理出血部分消退后分次激光),光凝封閉裂孔,隨診1個(gè)月后積血不同程度消退,裂孔封閉良好,視力均有不同程度提高(3～6排),隨訪至3個(gè)月視力基本恢復(fù)至發(fā)生玻璃體積血前水平,有2例仍有下方陳舊性玻璃體積血?dú)埩簟?例因玻璃體積血明顯,光凝困難未能立即給予光凝治療,后選擇手術(shù)治療;l例因病程時(shí)間較長(zhǎng),視網(wǎng)膜裂孔伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離明顯而未能成功光凝,給予手術(shù)治療,3例術(shù)后視力也均有不同程度提高(2～4 排)。

2.2.2 l例視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤破裂者經(jīng)積血消退部分后給予激光封閉動(dòng)脈瘤,隨訪3個(gè)月玻璃體積血消退,動(dòng)脈瘤經(jīng)熒光造影證實(shí)瘤體封閉,視力恢復(fù)。

2.2.3 2例單純性玻璃體后脫離者給予密切隨訪觀察,視力提高,玻璃體積血消退。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔。

2.2.4 2例視網(wǎng)膜靜脈周圍炎并發(fā)玻璃體積血者部分消退后經(jīng)FFA 檢查發(fā)現(xiàn)新生血管,給予相應(yīng)激光治療,新生血管消退,視力不同程度提高,并給予長(zhǎng)期隨訪。

2.2.5 2例視網(wǎng)膜靜脈阻塞者經(jīng)藥物或手術(shù)治療,玻璃體積血消退后給予FFA 檢查,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)視網(wǎng)膜新生血管,給予相應(yīng)激光治療后3個(gè)月,新生血管消退,視力不同程度提高(2～3 排)(伴發(fā)黃斑囊樣水腫)。

3 討論

視網(wǎng)膜裂孔并發(fā)血管破裂是自發(fā)性玻璃體積血的重要原因之一[2]。據(jù)Hollands 等[3]對(duì)大量文獻(xiàn)資料的分析,在發(fā)生急性玻璃體漂浮物或玻璃體積血的病例中,視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率可高達(dá)14%。玻璃體積血伴視網(wǎng)膜裂孔者早期治療預(yù)后較好,如發(fā)病1～2 天即到醫(yī)院就診,一經(jīng)確診,立即采用激光視網(wǎng)膜光凝封孔,激光后矯正視力一般都在1.0 以上。關(guān)鍵是患者一定要充分散瞳,并詳細(xì)檢查周邊眼底,常可早期發(fā)現(xiàn)裂孔,即使直接眼底鏡下看不到眼底也應(yīng)重視三面鏡或全視網(wǎng)膜激光鏡PRP -165°檢查,只要沒(méi)有視網(wǎng)膜脫離或裂孔周圍少量淺脫離,經(jīng)雙眼遮蓋后視網(wǎng)膜可復(fù)位者亦應(yīng)激光治療。一旦有明顯的視網(wǎng)膜脫離者則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。在因視網(wǎng)膜裂孔形成引起急性玻璃體積血的患眼,早期診斷具有積極的意義,視網(wǎng)膜脫離前發(fā)現(xiàn)裂孔,采用視網(wǎng)膜光凝封閉裂孔,可以避免玻璃體手術(shù),是一種相對(duì)簡(jiǎn)便、有效、并發(fā)癥少、花費(fèi)小的治療方式[4]。

玻璃體后脫離是導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔產(chǎn)生繼而血管破裂出血的元兇[5],作為一個(gè)常態(tài)的生理現(xiàn)象,玻璃體后脫離多發(fā)生在中、老年患者,后脫離時(shí)既可以撕破變性視網(wǎng)膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔形成,也可以撕破脆弱的視網(wǎng)膜血管甚至撕斷穿越裂孔區(qū)的血管引起玻璃體出血。因此。對(duì)一些中老年人出現(xiàn)閃光感或眼前云霧狀影飄動(dòng)等玻璃體后脫離癥狀者應(yīng)該常規(guī)的散瞳、眼底周邊檢查。對(duì)于原因不明性玻璃體積血,除了常規(guī)排查視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見(jiàn)出血原因外,應(yīng)警惕是否有視網(wǎng)膜裂孔源性的玻璃體出血的可能。在玻璃體后脫離并發(fā)玻璃體積血的患者中,67%患者可發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)視網(wǎng)膜裂孔,31%患者有一個(gè)以上的裂孔[6]。

根據(jù)玻璃體積血程度,臨床上可分為4 級(jí)：1級(jí),玻璃體積血,但可見(jiàn)視乳頭和視網(wǎng)膜血管;2 級(jí),輕度玻璃體積血,模糊可見(jiàn)視乳頭;3 級(jí),重度玻璃體積血,看不見(jiàn)視乳頭和視網(wǎng)膜血管,但可見(jiàn)眼底紅光反射;4 級(jí),嚴(yán)重玻璃體積血,看不見(jiàn)眼底,也無(wú)眼底紅光反射[2]。1 級(jí)玻璃體積血一般經(jīng)擴(kuò)瞳后眼底清晰可見(jiàn),一旦有視網(wǎng)膜裂孔均不易遺漏,對(duì)2級(jí)以上玻璃體積血?jiǎng)t需檢查者有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),仔細(xì)檢查,特別是患者本身有不同程度的晶體渾濁者。全視網(wǎng)膜激光鏡PRP-165°因視野最為寬廣,具有獨(dú)特的光學(xué)設(shè)計(jì),整個(gè)視野內(nèi)圖像清晰、明亮、重量輕、易操作,并進(jìn)行了高效抗反Laserlight○R加膜處理,使得玻璃體積血病例(特別是有晶狀體渾濁者)的眼底檢查更為清晰,視野廣,不易遺漏小的裂孔,相比三面鏡檢查有其特別的優(yōu)點(diǎn)。因此,對(duì)此類屈光介質(zhì)不清的病例,最好采用全視網(wǎng)膜鏡檢查,激光也最好在全視網(wǎng)膜鏡下進(jìn)行。

對(duì)突然視力下降伴玻璃體積血的中、老年患者,如患者主訴起病前眼前有漂浮物且否認(rèn)外傷、糖尿病、高血壓等病史時(shí),一定要考慮玻璃體后脫離視網(wǎng)膜裂孔形成的可能,即使只有少量出血,也應(yīng)該擴(kuò)瞳查眼底,若發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔應(yīng)及時(shí)激光治療,伴明顯視網(wǎng)膜脫離者則及時(shí)手術(shù)。同時(shí)要詢問(wèn)、檢查對(duì)側(cè)眼的情況,對(duì)個(gè)別以“玻璃體積血”首診的糖尿病視網(wǎng)膜病患者,對(duì)側(cè)眼的檢查能起到很好的篩查作用。

[1]孫建初,孫心銓.伴玻璃體出血的視網(wǎng)膜撕裂孔臨床分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2004,22(8)：617

[2]張承芬.眼底病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：459

[3]Hollands H,Johnson D,Brox A C,et al.A cute-onset floaters and flashes is this patient at riskfor retinal detachment.JAMA,2009,302(20)：2243

[4]齊海燕,惠延年.表現(xiàn)為急性致密玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔形成.國(guó)際眼科雜志,2011,4(11)：683

[5]張?jiān)虑?周華敏,沈澤民.伴玻璃體出血的無(wú)視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜裂孔的診斷和治療.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(7)：736

[6]趙家良.眼科疾病臨床診療規(guī)范教程.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007：296