武春艷

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂后血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的總稱。以突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和血性CSF為臨床特征。對(duì)出血患者制止繼續(xù)出血，降低顱內(nèi)壓、解除血管痙攣，緩解疼痛，注意病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［1］。選取臨床2010年3月至2011年12月收治的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者66例臨床觀察與護(hù)理方法分析如下。

1 臨床資料

66例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，男41例，女25例;年齡為16～76歲，平均43歲。包括交通事故傷41例、打擊傷5例、高處墜落傷10例。其中單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血34例，腦挫傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，重度顱腦外傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，顱骨骨折并蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。

2 護(hù)理

2.1 休息 抬高頭部以減輕腦水腫;盡量少搬動(dòng)患者。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者必須絕對(duì)臥床休息4周以上。如有血腫形成時(shí)應(yīng)根據(jù)血腫吸收情況決定臥床時(shí)間，對(duì)于個(gè)別不能堅(jiān)持按規(guī)定臥床休息及不愿在室內(nèi)大小便者，我們向其做好耐心解釋，講明利害關(guān)系。避免產(chǎn)生不良后果。禁止起坐、洗頭、沐浴、入廁及其他下床行動(dòng)，注意滿足患者的日常所需。應(yīng)為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，避免聲、光刺激，治療護(hù)理行動(dòng)應(yīng)集中進(jìn)行。

2.2 心理護(hù)理 對(duì)患者和家屬告知有關(guān)本病的知識(shí)，消除恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)患者的信心。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者頭痛劇烈、頸強(qiáng)，加之對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，很容易產(chǎn)生急躁、恐懼、憂慮的心理。此時(shí)，我們一方面經(jīng)常與他們交談，溝通思想，掌握他們的心理活動(dòng)，講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，本病特點(diǎn)，應(yīng)注意問題等，一方面在生活上提供必要方便。外傷所致，肇事者或單位來探視時(shí)，往往因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題與患者或患者家屬非異。

2.3 疼痛護(hù)理 頭部劇烈疼痛，呈炸裂樣是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最突出的癥狀，要首先嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，觀察有無伴發(fā)其他癥狀，例如，嘔吐、顱內(nèi)高壓的征象的觀察以及再出血征象的觀察等［2］。當(dāng)疼痛突然加劇時(shí)需警惕顱內(nèi)高壓與腦疝。醫(yī)護(hù)人員要充分相信患者對(duì)疼痛的描述，由于疼痛完全是個(gè)人的主觀感受而不能被他人證實(shí)或否定，同時(shí)一定告訴患者不能強(qiáng)忍疼痛，以免引起嚴(yán)重后果。及時(shí)將患者的病情變化反饋給醫(yī)生并做好護(hù)理記錄，積極建立靜脈通道、給予脫水劑和尼莫地平防治腦血管痙攣藥物，必要時(shí)慎重使用鎮(zhèn)靜劑。

2.4 藥物護(hù)理 蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成血凝塊，由于酶的作用可分解自溶而可能引起再出血。有人發(fā)現(xiàn)在出血后第3天至第3周腦脊液中纖維蛋白裂解產(chǎn)物增加。表示纖維蛋白溶酶活性增加，因此，應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑以防止凝血塊溶解。使用20%甘露醇脫水時(shí)，應(yīng)快速靜脈滴入，并防止外滲。尼莫同靜脈注射對(duì)應(yīng)通過三通閥與5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶液同時(shí)緩慢滴注，5～10 ml/h，并密切注意血壓變化，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)或收縮壓＜12.0 kPa(90 mm Hg)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師適當(dāng)減量、減速或停藥處理;如果無三通閥聯(lián)合輸液，一般將50 ml尼莫同針劑加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注，速度為15～20滴/min，6～8 h輸完。使用6-氨基己酸止血時(shí)應(yīng)注意有無雙下肢腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，謹(jǐn)防深靜脈血栓形成;有腎功能障礙者慎用［3］。解除蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣，尼莫地平，24～48 mg/次靜脈滴注，1次/d，共7～10 d。或在出血后口服尼莫地平片60 mg，每4 h l次，持續(xù)3周。β受體激動(dòng)劑也能使血管平滑肌松弛，解除血管痙攣，常用異丙腎上腺素和鹽酸利多卡因。異丙腎上腺素用法為:0.4～0.8 mg/次加入5%葡萄糖150 ml靜脈滴注，每8 h l次;利多卡因2 g加入5%葡萄糖鹽水500 ml中，靜脈緩慢滴注，1次/d。當(dāng)病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，可于1～2 d后逐漸減量，共用2～9 d。

2.5 飲食護(hù)理 患者在發(fā)病24 h內(nèi)暫禁食，給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。

3 討論

觀察患者有無繼續(xù)出血，早期發(fā)現(xiàn)血腫形成。由動(dòng)脈瘤破裂引起出血者預(yù)后較差，而血管畸形所致者常較輕且易于恢復(fù)。發(fā)病后病情急劇惡化、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或伴有偏癱、失語、抽搐等明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征以及血壓升高者，預(yù)后常較差;而病情穩(wěn)定、神志清楚者多恢復(fù)良好。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué).北京:人民出版社，2008，192.

［2］田寧寧.蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘因分析及護(hù)理對(duì)策.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005，18:11.