柳正麗，李 芳

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

前置胎盤是引起產(chǎn)后大出血的重要原因之一，嚴(yán)重者可致產(chǎn)婦死亡。如果產(chǎn)婦合并剖宮產(chǎn)手術(shù)史，前置胎盤的發(fā)生率和危險性將會明顯提高［1-2］。而兇險性前置胎盤是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤類型，高胎盤植入率及產(chǎn)后大出血率為其主要特征，同時可并發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、子宮切除、感染等并發(fā)癥。此類型產(chǎn)婦一旦發(fā)生出血，量多且情況兇險，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡［3］?；仡櫸以?011-2013 年15 例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)前后的護理工作，通過并發(fā)癥的特殊觀察及護理，有效的保障了產(chǎn)婦的生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年7 月至2013 年7 月我院收治15 例兇險性前置胎盤的產(chǎn)婦，年齡28 ～38 歲，均為單胎，孕次2 ～4 次，產(chǎn)次1 ～3 次。其中產(chǎn)前無出血6 例，產(chǎn)前少量出血(＜200 ml)6 例，產(chǎn)前大出血3 例。入院時孕周:孕28+3周至39 周，彩超均提示為前置胎盤，其中7 例彩超提示胎盤植入可能。

1.2 治療方法 15 例產(chǎn)婦中4 例小于32 孕周產(chǎn)婦，保守治療無效行急診手術(shù);1 例無產(chǎn)前出血產(chǎn)婦入院時已足月，行擇期手術(shù);其余10 例產(chǎn)婦入院后予促胎肺成熟、抑制宮縮等治療，至孕35 ～36 周終止妊娠。

1.3 護理

1.3.1 產(chǎn)前護理 ①囑產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位、減少活動，保證休息時間。②觀察胎心、胎動及陰道出血情況。如出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。③根據(jù)產(chǎn)婦個人情況，給予高蛋白、高維生素、多纖維素和富含鐵、鋅等礦物質(zhì)的食物，增強身體抵抗力。④保持會陰的清潔和干燥，防止泌尿道、生殖道感染。⑤針對產(chǎn)婦的理解能力，制訂相應(yīng)的教育計劃，向家屬和產(chǎn)婦進行疾病的宣教，提高產(chǎn)婦的疾病認知能力。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前宣教相關(guān)注意事項。②針對手術(shù)意外情況的發(fā)生、創(chuàng)傷的疼痛、對新生兒的影響、手術(shù)對今后生活的影響等采取相應(yīng)的心理護理，消除產(chǎn)婦手術(shù)前的緊張、恐懼心理。③麻醉藥品皮試，行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查并采集血標(biāo)本進行配血。④行無菌導(dǎo)尿術(shù)并固定穩(wěn)妥，保證術(shù)中及術(shù)后的尿量觀察。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 生命體征觀察 剖宮產(chǎn)術(shù)后入ICU 進行連續(xù)床邊心電監(jiān)護，觀察產(chǎn)婦意識、面色、生命體征、尿量的變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)。

1.3.3.2 出血量的觀察 胎兒娩出后24 h 內(nèi)是產(chǎn)婦出血的高危時段，此時出血量的統(tǒng)計尤為重要。出血量的計算方法:①面積法測量出血量;②會陰置集血盤容積法;③會陰墊集血稱重法［4］。臨床多采用會陰墊集血稱重法來估計出血量，一旦發(fā)現(xiàn)出血較多應(yīng)及時報告醫(yī)生，準(zhǔn)備相應(yīng)搶救工作。

1.3.3.3 感染的預(yù)防及護理 產(chǎn)后出血、手術(shù)時間延長、化療藥物的使用(胎盤植入保守治療)等多種因素相關(guān)［5］往往會加重產(chǎn)婦的感染情況，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗生素。同時應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的體溫及惡露量、性狀、有無異味，加強基礎(chǔ)護理，保持切口敷料干燥。

1.3.3.4 產(chǎn)后出血的護理 ①采取減少出血相關(guān)措施，積極配合醫(yī)生的搶救;②保證靜脈通道的通暢，必要時建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及補充血容量，防止發(fā)生肺水腫;③保持產(chǎn)婦的呼吸通暢，必要時采取面罩法給氧(4.5 ～6.5L/min);④按摩子宮底，增加子宮收縮，使子宮內(nèi)積血排出的同時達到止血目的;⑤對產(chǎn)婦給予心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦的緊張、恐慌感等。

1.3.3.5 彌散性血管內(nèi)凝血的護理 觀察并記錄產(chǎn)婦生命體征、意識變化、尿量、陰道出血量、有無血塊、動態(tài)血小板、凝血酶原時間等，同時觀察皮膚有無瘀斑、瘀點，延長穿刺部位按壓時間。

2 結(jié) 果

15 例產(chǎn)婦均以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)后發(fā)生失血性休克4 例，出血量為2 000 ～4 000 ml，因出血量較大行子宮切除術(shù)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血3 例、1例發(fā)生產(chǎn)褥感染，術(shù)后2 d 體溫超過38℃，經(jīng)護理6 d 后體溫恢復(fù)正常。

3 討 論

兇險性前置胎盤指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的胎盤主體位于子宮前壁，發(fā)生胎盤植入者高達30%～50%，病死率達10%［6］。因此，做好手術(shù)前后的護理工作尤為重要。在術(shù)前評估產(chǎn)婦的出血高危因素，做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，如交叉配血、建立良好的靜脈通路、維生素K 補充及各種妊娠合并癥的治療［7］。術(shù)后護理的重點是密切監(jiān)測生命體征和意識變化，觀察皮膚、黏膜、嘴唇、指甲顏色，四肢的溫濕度及尿量;加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液輸血，維持足夠的循環(huán)血量;應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑;準(zhǔn)確收集并測量出血量、顏色、氣味及有無凝血塊等;及時將病情變化報告醫(yī)生，同時做好心理護理，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，為搶救產(chǎn)婦創(chuàng)造條件。目前降低兇險性前置胎盤的發(fā)生率關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)做好對產(chǎn)婦的健康教育，加強對自然分娩、剖宮產(chǎn)相關(guān)知識的宣傳、教育。重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo)，降低二胎及多胎率，避免多次流產(chǎn)刮宮。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，將會有效避免兇險性前置胎盤的發(fā)生，從而降低產(chǎn)婦死亡率。

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