劉 煜

(甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院普外科，莊浪 744699)

隨著人們對脾功能認識的深化，在挽救患者生命的前提下盡量保留脾臟的方針已被廣大外科醫(yī)生所接受。對于外傷性脾破裂采取非手術保脾治療可行且必要，對未成年患兒尤為重要，因為小兒脾臟切除后對感染性疾病的易感性遠遠高于成人［1］。我院在2008年4月至2013年4月期間共保守治療小兒外傷性脾破裂46例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例外傷性脾破裂患兒中男31例，女15例，年齡6～12歲，平均9歲;其中刀刺傷2例，腳踩傷4例、高處墜落13例，交通事故27例;包膜下血腫20例、單一脾包膜裂傷12例、脾包膜破裂合并脾實質出血8例、脾實質破裂累及脾門者6例;血腫范圍3～10 cm，平均5.5 cm;腹腔積血26例，量約200～1 000 ml，平均450 ml;輸血者30例，平均輸血400 ml?；純簜吧眢w健康，未發(fā)現(xiàn)病理性脾臟。

1.2 治療方法 ①入院后均密切觀察患兒生命體征和腹部體征變化，立即給于抗炎、補液、止血、支持治療。②失血較多者給予快速輸血、補液以穩(wěn)定血壓及糾正貧血，失血不多者只給予快速補液，待生命體征平穩(wěn)后逐步減慢滴速，直到停止補液。③暫時禁食，通過靜脈給予支持治療，3 d后病情平穩(wěn)給予流食，逐漸過渡至正常飲食。④注意防治酸堿平衡及電解質素亂，預防應激性潰瘍形成。⑤隨時床頭彩超觀察;定時檢測血紅蛋白及血球壓積。⑥要求患兒絕對臥床休息2～4周。一旦發(fā)生休克經(jīng)搶救無法糾正或者B型超聲提示脾被膜下血腫繼續(xù)增大或破裂、腹痛、腹脹加重或范圍擴大，說明仍有活動性出血存在，必須立即中轉手術治療。所有手術者均行脾切除并大網(wǎng)膜內植脾術。

2 結果

46例外傷性脾破裂患兒中保守治療成功32例﹙69.57%﹚，中轉手術14例﹙30.43%﹚。其中傷后36 h內手術8例，傷后36～72 h手術5例，1例于傷后15 d因延遲性脾破裂出血手術。所有手術者均行脾切除并大網(wǎng)膜內植脾術。32例保脾成功者平均3周后治愈出院，隨訪2～5年再無出血，亦無1例有并發(fā)癥發(fā)生。14例中轉手術中，8例因脾包膜破裂及脾實質出血，治療效果均不佳，36 h內中轉手術切脾;5例患者3 d左右時因自行下床大小便而致大出血而轉手術;1例于傷后15 d因延遲性脾破裂出血而手術。所有病例均治愈出院，無1例死亡;手術者中有2例于術后2～3年因粘連性腸梗阻再次住院，均經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

有研究報道兒童脾切除術后兇險性感染的發(fā)病率在5%左右，且年齡越小發(fā)生率越高［2］。因此，小兒脾破裂在可能的情況下盡量保脾，對預防因無脾所致的機體免疫力低下及脾切除術后兇險性感染這一致命并發(fā)癥有重要意義［3］。我院采用非手術保脾46例，32例成功，效果滿意?？偨Y經(jīng)驗如下:(1)掌握好適應證。脾包膜下血腫，無腹腔內出血的癥狀、體征者，在彩超監(jiān)測下采取非手術治療多能成功;血腫較小，腹腔出血量少者保守治療的成功率大;血腫大或腹腔出血量多者如果生命體征平穩(wěn)，非手術保脾也能夠成功。本組病例中有6例脾包膜下血腫3～10 cm，腹腔積血平均350 ml，均保脾成功。因此，腹腔有積血經(jīng)輸血、補液處理，病情無變化，亦可保脾成功。(2)病理性脾破裂、嚴重的脾破裂或累及脾門、全身情況極差及合并多個臟器損傷者不宜行非手術保障，應盡早進行手術治療。(3)保脾期間注意:①非手術治療應排除空腔臟器破裂之可能;② 安靜臥床、禁食數(shù)日、輸血補液;③ 嚴密觀察，及時進行實驗室及B型超聲檢查，生命體征平穩(wěn)時每30～60 min測量血壓、脈搏、呼吸一次;④住院3周，出院后限動一個月，三月內避免劇烈運動。(4)患兒和家屬的配合不容忽視。本組病例中早期的6例患兒5例3 d左右時因自行下床大小便而致大出血，1例于傷后15 d因延遲性脾破裂而出血手術，均因未遵守醫(yī)囑擅自活動所致，后期加強了與患者和家屬的溝通及宣教，保脾成功率明顯提高。(5)應警惕:①脾中央型包膜下破裂易發(fā)展成真性脾破裂，早期自覺癥狀不典型，占脾外傷的14% ～20%，病情急、變化快，容易誤診誤治，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高于一般脾破裂數(shù)倍。②從外傷到出血時間長短不一，一般認為80%以上在兩周內。手術指證我們體會如下:如果發(fā)現(xiàn)腹部癥狀加重，心率100次/min以上，血壓持續(xù)偏低、輸血2個單位以上而化驗檢查貧血不能糾正，尤其彩超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)包膜下血腫增大或腹腔內出血明顯增多時應果斷采取手術。

總之，根據(jù)文獻資料和臨床經(jīng)驗，有選擇性地保守治療，避免手術，當病情發(fā)生變化需要手術時果斷手術，最大限度地在保證生命安全的情況下提高保脾成功率;保守治療期間要嚴密觀察病情變化，一旦大出血立即中轉手術，切忌為了保守治療而“保守”治療。在遵循生命安全的前提下采用保脾治療，嚴格把握適應證，靈活應用，才能取得良好的臨床效果。

［1］Resende V，Petroianu A.Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries［J］.J Trauma，1998，44(5):933-935.

［2］王榮泉，許煥建，魯保春，等.脾修補、規(guī)則性脾部分切除和自體脾移置術后臨床和免疫功能觀察［J］.腹部外科，2000，13(3):172-172.

［3］劉 全，張 敏，王傳斌，等.保脾術治療小兒脾破裂［J］.鄖陽醫(yī)學院學報，2004，23(3):164-165.