劉 琳

（四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，四川 綿陽621000）

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)人員必須掌握標(biāo)本分析前、中、后的質(zhì)量控制及評估，以提高和保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。 由于實(shí)驗(yàn)條件和課時數(shù)有限， 高職高專的教師在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中往往只重視實(shí)驗(yàn)原理和操作過程，忽略了強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)中的質(zhì)量控制，使得學(xué)生對實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的知識僅限于書本理論， 無法正確分析自己的操作結(jié)果為何出現(xiàn)誤差，這對今后的工作操作、分析和科研能力都有極大的局限性。 筆者在生物化學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室新模式探索中對如何加強(qiáng)學(xué)生的質(zhì)控操作進(jìn)行了一些有益的嘗試，淺述如下：

1 根據(jù)實(shí)驗(yàn)安排，培養(yǎng)學(xué)生做好預(yù)實(shí)驗(yàn)

課前的實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備包括試劑準(zhǔn)備、儀器準(zhǔn)備和實(shí)驗(yàn)器材準(zhǔn)備。 教師按照教學(xué)大綱內(nèi)容，根據(jù)學(xué)校有限的實(shí)驗(yàn)儀器來設(shè)計、安排實(shí)驗(yàn)課程，要求學(xué)生準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)試劑和器材。 生物化學(xué)檢驗(yàn)試劑多為成品試劑盒，也有部分實(shí)驗(yàn)要求配置試劑。實(shí)驗(yàn)老師在講解了實(shí)驗(yàn)原理和注意事項(xiàng)后，學(xué)生必須準(zhǔn)確地用電子天平稱量化學(xué)試劑，用容量瓶精確量取蒸餾水，在最適溫度下溶解試劑，確保試劑的準(zhǔn)確性。 預(yù)實(shí)驗(yàn)時，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下做好實(shí)驗(yàn)儀器的質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)在可控條件下進(jìn)行。 在教學(xué)中，老師可先安排2～4 學(xué)時的實(shí)驗(yàn)強(qiáng)化訓(xùn)練，著重培養(yǎng)學(xué)生對生化檢驗(yàn)的各種玻璃器皿及常用儀器的熟練運(yùn)用，訓(xùn)練學(xué)生配置各種濃度試劑的準(zhǔn)確計算，確保試劑和儀器的質(zhì)量控制。

2 實(shí)驗(yàn)時，掌握生物化學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制

2.1 影響生物化學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的因素極為復(fù)雜，如患者的性別、年齡、人種、飲食、藥物、情緒、狀態(tài)、妊娠、運(yùn)動、海拔高度、生活方式、晝夜變化等等。

教師在課堂中必須強(qiáng)調(diào)其重要性，并在試驗(yàn)時通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)和分析。例如：激烈運(yùn)動或長時間持續(xù)運(yùn)動后可使血中鉀、鈉、鈣、無機(jī)磷、AST、白細(xì)胞、尿素、肌酐及乳酸增高1 倍以上，CK 增加4 倍以上。所以標(biāo)本采集前必須囑咐患者在安靜狀態(tài)或正?；顒酉率占瘶?biāo)本。又如：一些藥物可使體內(nèi)某些物質(zhì)濃度發(fā)生變化，例如咖啡因可使血糖、脂肪酸、血管緊張素、兒茶酚氨升高；嗎啡可導(dǎo)致胰島素、去甲腎上腺素、胰多肽降低。因此，為了得到準(zhǔn)確、真實(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果，必須事先停用某種藥物10～12h 或更長時間[1]。檢驗(yàn)人員一般需在采集標(biāo)本前給病人講解采集過程及要求，以保證標(biāo)本的質(zhì)量。 學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室操作學(xué)習(xí)時就應(yīng)該有正確的操作理念。 例如：24h 尿液采集，第一天囑病人將尿排盡棄去，并記錄排尿時間，以后每次排出的尿均收集于潔凈干燥帶蓋的容器中， 直至收集到第二天同一時間最后一次排尿?yàn)橹?。混勻、量出總量，然后取約5mL 到實(shí)驗(yàn)室。如何選擇尿液防腐劑以及用量也是需要掌握的分析前質(zhì)量控制因素。只有通過大量的舉例和分析，學(xué)生在實(shí)驗(yàn)前才會重視標(biāo)本性質(zhì)，在今后的學(xué)習(xí)和工作中才能謹(jǐn)慎、細(xì)微、統(tǒng)籌分析，做出準(zhǔn)確的結(jié)果。

2.2 臨床生化檢驗(yàn)標(biāo)本多為靜脈血，采血體位和部位、止血帶、抗凝劑的不當(dāng)都會造成標(biāo)本失真，溶血則是臨床生化檢驗(yàn)中最常見的一種影響因素。 例如實(shí)驗(yàn)測血漿鉀離子時，教師多次強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免壓脈帶過緊、壓迫時間過長，順利穿刺后要注意血液與抗凝劑的比例。若用注射空針抽血完畢后，應(yīng)拔掉針尖再沿容器壁緩慢注入，且容器內(nèi)必須干燥清潔。抗凝血液標(biāo)本采集后要充分混勻，避免血液微小凝集，但動作必須輕柔。這些都是為保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性，避免溶血標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室里，老師先仔細(xì)講解抽血步驟并示范抽血，然后在同學(xué)相互抽血的過程中，觀察同學(xué)們的操作方法，糾正其易導(dǎo)致標(biāo)本溶血的錯誤操作。根據(jù)生化檢驗(yàn)的內(nèi)容不同，使用抗凝劑的種類和量也有不同，教師必須加強(qiáng)學(xué)生的相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)，每次實(shí)驗(yàn)課中根據(jù)實(shí)驗(yàn)測定物得不同來分析采集標(biāo)本的注意事項(xiàng)。

2.3 生物化學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)， 減少標(biāo)本的放置時間。 如果因?qū)嶋H臨床原因而不能及時檢測，需離心后放在4℃冰箱保存。室溫下血細(xì)胞中的糖酵解會以每小時5%～7%（0.4mmol/L）的速度使血糖減少，當(dāng)白細(xì)胞增多或細(xì)菌污染時，血糖的損失會增加，故標(biāo)本采集后須分離血漿盡快測定[2]。 為了加強(qiáng)學(xué)生的重視，老師可理論聯(lián)系實(shí)際設(shè)計一套實(shí)驗(yàn)方案。首先學(xué)生按照要求抽取靜脈血標(biāo)本（氟化鈉-草酸鉀為抗凝劑），半小時內(nèi)離心，用葡萄糖氧化酶法測定該標(biāo)本的血糖濃度。然后室溫下把該標(biāo)本放置1h 后，用相同方法測定血糖濃度會發(fā)現(xiàn)葡萄糖含量下降。 通過一系列實(shí)驗(yàn)論證，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、動手和分析能力也明確了標(biāo)本分析前實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的重要性。

3 標(biāo)本檢測中的質(zhì)量控制及培養(yǎng)學(xué)生對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析能力

高職高專院校的生物化學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中很多手工操作都受到實(shí)驗(yàn)條件的制約，雖然我們在實(shí)驗(yàn)前的試劑準(zhǔn)備、儀器調(diào)節(jié)和標(biāo)本采集都盡量減少誤差，但同學(xué)加樣時的隨機(jī)誤差、儀器使用中的錯誤以及室溫不恒定的誤差等都會影響測定值。每一堂實(shí)驗(yàn)課的實(shí)驗(yàn)?zāi)坎灰粯?，那么測定某物質(zhì)的實(shí)驗(yàn)原理和注意事項(xiàng)就是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。 例如，血漿總蛋白的測定可以利用四種蛋白質(zhì)特有的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)來設(shè)計實(shí)驗(yàn)方法，而根據(jù)測定原理的每種方法在特異性、準(zhǔn)確度、穩(wěn)定性和靈敏度上都有一定的差異。 同學(xué)就是在確保質(zhì)控的情況下，通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果來驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)原理，并根據(jù)具體操作步驟進(jìn)一步理解注意事項(xiàng)，從而評價某種方法，做到學(xué)以致用。 所以通過自己的動手實(shí)踐來分析每一步的實(shí)驗(yàn)原理，尋找每一步的誤差在哪里，今后在實(shí)驗(yàn)中應(yīng)該注意什么，以保證準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果才是學(xué)習(xí)重點(diǎn)。

總之，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，疾病的診斷、治療和預(yù)后的判斷越來越多的依賴于生物化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。我們認(rèn)為在高職高專的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開設(shè)“實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制課”雖然有一定的難度，但只要理論聯(lián)系實(shí)驗(yàn)，根據(jù)有限的資源開設(shè)有針對性的實(shí)驗(yàn)，并在錯誤中發(fā)現(xiàn)真理，學(xué)生的質(zhì)量控制意識就會逐步形成，對今后實(shí)際臨床實(shí)驗(yàn)室工作基本技能及科研能力都具有極其重要的意義。

［1］張波.重視檢驗(yàn)前質(zhì)量控制 進(jìn)一步提高檢驗(yàn)質(zhì)量[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008，29（2）：185-186.

［2］韋美德.加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制的重要性和緊迫性[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜,2009，30（6）：617-618.

［3］邊曉耘.檢驗(yàn)標(biāo)本在檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制[J].青海醫(yī)藥雜志,2010,40（8）：65-66.

［4］殷明剛.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002，18（7）：441-442.