王天文李文超

(1.赤峰市喀喇沁旗旗醫(yī)院 口腔科,內(nèi)蒙古 赤峰024000；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 口腔頜面外科，內(nèi)蒙古 赤峰024000)

下頜阻生智齒的拔除是口腔科門診較常見的手術(shù)操作,特別是中位近中水平阻生牙多見。由于阻生智齒牙根變異較大，手術(shù)視野小，操作難度高，所以拔除手術(shù)存在著一定風(fēng)險(xiǎn)，采用正確的拔除方式是手術(shù)成功及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。筆者將近5年來的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)下頜中位近中水平阻生智齒拔除術(shù)中的危險(xiǎn)因素及防范措施進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2008-2013就診的下頜中位近中水平阻生智齒病例648例，共856顆牙齒，其中男378例；女270例。阻生牙納入標(biāo)準(zhǔn)：以X光檢查為準(zhǔn),按Pell and Gregory的方法分類：中位阻生(position B)指牙冠的頂點(diǎn)低于咬合平面，高于第二磨牙的牙頸線[1]。

1.2 手術(shù)方法

所有病例無(wú)急性炎癥，無(wú)拔牙禁忌癥。

手術(shù)前結(jié)合X片和臨床檢查判斷阻生牙的頰舌側(cè)以及與近中鄰牙的位置關(guān)系用以確定手術(shù)入路。使用1%的碘伏進(jìn)行口腔內(nèi)常規(guī)消毒，采用 2%的利多卡因進(jìn)行手術(shù)側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，碧藍(lán)麻局部粘膜浸潤(rùn)麻醉。562例采用單純遠(yuǎn)中切口，86例采用遠(yuǎn)中切口加近中頰側(cè)垂直切口，切開牙齦牙槽粘膜和粘骨膜，頰側(cè)翻瓣，暴露骨面及阻生牙牙冠，如骨阻力較大，去除部分骨，使阻生牙牙冠至少暴露1／2，然后采用高速渦輪手機(jī)裂鉆磨除法和牙挺挺出法進(jìn)行拔牙操作。完全去除鄰牙阻力后拔除阻生牙，清理牙槽窩，復(fù)位牙槽骨，視切口情況進(jìn)行縫合，一般只縫合遠(yuǎn)中切口。術(shù)后常規(guī)口服抗生素羅紅霉素 0.25g，每日 2次，奧硝唑0.5g，每日2次，3-5d。腫脹疼痛持續(xù)加重者改用克林霉素磷酸酯0.9g加入0.9%生理鹽水250ml靜滴，每日1次，3-5d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間∶從手術(shù)切開開始至創(chuàng)口縫合結(jié)束。

（2）牙齦撕裂∶手術(shù)切口以外的牙齦裂開。

（3）舌側(cè)骨壁骨折∶因牙根與舌側(cè)骨板粘連，拔牙時(shí)智齒舌側(cè)骨壁斷裂或取出。

（4）術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)方法[2]∶術(shù)后24 h評(píng)價(jià)疼痛，0分-無(wú)痛;1分-輕微疼痛;2分-中度疼痛;3分-嚴(yán)重疼痛。

（5）張口度評(píng)定：測(cè)量術(shù)前及術(shù)后48小時(shí)張口度（上下中切牙切緣間距離mm）。Ⅰ度張口受限：20-30mm；Ⅱ度張口受限：10-20mm；Ⅲ度張口受限：〈10 mm。

（6）面部腫脹率評(píng)定[3]∶(術(shù)后48 h患側(cè)耳垂下至頦部正中距離/術(shù)前患側(cè)耳垂下至頦部正中距離-1)×100%。

（7）術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)：拔牙1h紗布吐出后，拔牙創(chuàng)仍有鮮血流出。

（8）干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]∶①拔牙后2-3天有劇烈疼，并可向耳顳部或頭頂部放射；②牙槽窩內(nèi)空虛；③口腔內(nèi)腐臭味強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

大部分阻生智齒拔除在15min內(nèi)完成，部分難度較大的阻生齒在30min內(nèi)完成。術(shù)中發(fā)生牙齦撕裂8例（1.23%）；舌側(cè)骨壁骨折2例（0.31%），術(shù)后中度疼痛132例（15.42%），嚴(yán)重疼痛42例（4.91%）。Ⅰ度張口受限168例（25.93%），Ⅱ度張口受限36例（5.56%）；面部腫脹125例（14.61%），術(shù)后出血2例（0.31%），干槽癥2例（0.31%）。無(wú)其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 選擇最佳手術(shù)方案

由于阻生智齒牙根變異較大，手術(shù)視野小，操作難度高，采用正確的拔除方式是手術(shù)成功及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，首先根據(jù)臨床檢查及 X線片分析阻生智齒的拔除阻力，制定出創(chuàng)傷最小、效率最高的手術(shù)方案。阻力小、骨密度低、單根者可直接采用挺拔法；阻力大、骨密度高、多根者多采用增隙法、去骨法、磨開法、橫斷法以及聯(lián)合法等方式拔除；也可用微動(dòng)力系統(tǒng)輔助拔除阻生智齒。微動(dòng)力系統(tǒng)轉(zhuǎn)速可調(diào)，機(jī)頭角度多樣，去骨量和分牙位置較精確，損傷小，時(shí)間短。

3.2 降低危險(xiǎn)因素

下頜中位近中水平阻生智齒拔除存在著一定風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者阻生智齒離下牙槽神經(jīng)管較近，所以術(shù)中首選創(chuàng)傷小、震動(dòng)低的方法，需要用高速渦輪手機(jī)裂鉆截冠時(shí)要掌握好角度，盡可能做到少用或不用敲擊的力量，若角度掌握不好，留下大部分牙冠，牙根仍存在較大的骨阻力，這樣既增加了拔牙難度，同時(shí)損傷下牙槽神經(jīng)管及其它并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也會(huì)增多。所以用高速渦輪手機(jī)裂鉆截冠時(shí)掌握好的角度很重要。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及防治對(duì)策

3.3.1 牙齦撕裂

多因牙齦分離不徹底；使用牙挺動(dòng)作幅度過大所致，本組病例所出現(xiàn)的牙齦撕裂主要因?yàn)檠例l分離不徹所致。因此，拔牙時(shí)應(yīng)做全層瓣翻開，附加垂直切口長(zhǎng)度足夠，這樣可避牙齦撕裂。

3.3.2 舌側(cè)骨壁骨折

常因施加力量過大和/或舌側(cè)骨壁較薄所致。本組病例所出現(xiàn)的舌側(cè)骨壁骨折主要是舌側(cè)骨壁較薄倒致。所以術(shù)中要查看舌側(cè)骨板厚度，牙挺挺牙時(shí)避免使用暴力，必要時(shí)用高速渦輪手機(jī)裂鉆去除部分舌側(cè)骨板。

3.3.3 面部腫脹及張口受限

多因手術(shù)后創(chuàng)傷較大所致，此類患者一般5-7日后自然恢復(fù)，可在48小時(shí)內(nèi)給予冷敷，48小時(shí)后熱敷，同時(shí)口服抗生素預(yù)防感染。部分患者可因手術(shù)后感染導(dǎo)致，此類患者應(yīng)及時(shí)靜脈滴注抗生素，定期到醫(yī)院復(fù)診，避免感染擴(kuò)散。本組病例所出現(xiàn)的面部腫脹及張口受限均為手術(shù)后創(chuàng)傷所致，患者在5日后均恢復(fù)正常。

3.3.4 術(shù)后出血及干槽癥

拔牙后出血主要因?yàn)檠啦鄹C內(nèi)存在炎性肉芽組織；牙槽內(nèi)小血管破裂導(dǎo)致，此類患者及時(shí)刮除牙槽窩內(nèi)的炎性肉芽組織，必要時(shí)牙槽窩內(nèi)放置止血藥物后可止血。本組病例所出現(xiàn)的術(shù)后出血主要是患者牙槽窩內(nèi)存在炎性肉芽組織導(dǎo)致，經(jīng)過刮治后再無(wú)出血。干槽癥的發(fā)生主要因?yàn)榛颊呶醋襻t(yī)囑，術(shù)后漱口之血凝塊脫落和/或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大所致，其處理方法是局部麻醉下刮治牙槽窩，0.9%生理鹽水沖洗后，碘仿紗條填塞牙槽窩，5日后換藥，直至患者疼痛癥狀消失。本組病例所出現(xiàn)的干槽癥經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熁謴?fù)良好。

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