肖鵬岐

（牡丹江市婦女兒童醫(yī)院 黑龍江 牡丹江 157000）

一、目前的病案管理現(xiàn)狀

目前的病案管理就貯存方法上講，省級(jí)醫(yī)院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院號(hào)為順序的上架貯存法，而地縣級(jí)有些醫(yī)院則采用以疾病分類的辦法，分各種疾病打捆上架的貯存方式。就其兩種方法之利弊而言，前者有利于單份病案的查詢，而后者則有利于疾病分類，也就是病種病案的查詢，如今計(jì)算機(jī)技術(shù)普遍運(yùn)用于醫(yī)院的病案管理，加之對(duì)今后醫(yī)院信息高速公路的需要，筆者認(rèn)為，病案貯存法比前者為好。

二、病案的收集

病案的收集是指將在門診或病房分散形成的門診或住院病歷，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸檔。病案收集應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）加強(qiáng)病案收集前的管理和指導(dǎo)

醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。完善院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量缺陷管理機(jī)制，科室內(nèi)設(shè)專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷檢查，科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽；主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持督檢，定期檢查質(zhì)量管理部門工作。在收集病歷時(shí)，病案室工作人員應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行逐份登記、簽名，履行嚴(yán)格的交接手續(xù)后歸檔。

（二）積極推進(jìn)病案室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

病案收集是確保入病案室質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)。病案室工作人員應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入室病案進(jìn)行認(rèn)真檢查，減少不合標(biāo)準(zhǔn)要求的病案的產(chǎn)生。

（三）確保入室病案的齊全完整

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則》的要求，把病案管理列入“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”的內(nèi)容，把病案歸檔工作列入醫(yī)院質(zhì)控考核范圍，從組織上、制度上保證病案歸檔的及時(shí)、齊全、完整。同時(shí)，對(duì)于國(guó)家規(guī)定不得歸檔的材料，不應(yīng)擅自歸檔。

三、病案的保管

病案保管的任務(wù)有兩條：一是維護(hù)秩序，即維護(hù)病案實(shí)體的秩序狀態(tài)，使病案在存放和使用中始終有序；二是保護(hù)實(shí)體，即保護(hù)病案實(shí)體的理化性狀，使其在存放和使用中不受或少受人為或自然因素的損害，并盡量延長(zhǎng)其物質(zhì)狀態(tài)的自然壽命?？梢?，病案的保管是做好病案管理工作的基礎(chǔ)。

（一）完善庫(kù)房設(shè)施，努力做到“八防”

病案絕大部分時(shí)間是存放在庫(kù)房里，病案管理工作的主要內(nèi)容也在庫(kù)房中進(jìn)行。病案庫(kù)房管理不僅指對(duì)庫(kù)房空間場(chǎng)所的維護(hù)和管理，而是指在庫(kù)房中進(jìn)行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好庫(kù)房的管理工作。

1.病案庫(kù)房的建筑要求 病案庫(kù)房應(yīng)符合檔案保管的專業(yè)要求，在建筑方面，應(yīng)做到專用，不存放其他無(wú)關(guān)物品；應(yīng)遠(yuǎn)離水源、火源和污染源；木質(zhì)房屋和地下室不宜作庫(kù)房。

2.病案庫(kù)房的設(shè)施要求 應(yīng)配備密集架、溫濕度計(jì)、去濕機(jī)、加濕器、空調(diào)、通風(fēng)設(shè)備及裝訂機(jī)、復(fù)印機(jī)、滅火器等。

3.病案庫(kù)房的防護(hù)措施 應(yīng)做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防蟲、防塵、防盜。防火，要在燈具、電器及線路方面消除隱患，配足消防器材，必要時(shí)安裝報(bào)警器和自動(dòng)滅火裝置。防水，庫(kù)房位置不能過(guò)低，遠(yuǎn)離水源，處于有利防洪的位置。防潮，嚴(yán)格控制庫(kù)房的溫濕度，較為適宜的溫度為14℃—20℃，相對(duì)濕度50%—65%之間。庫(kù)房應(yīng)有精確的溫濕度劑，隨時(shí)監(jiān)控并調(diào)節(jié)溫濕度。防霉與防蟲，和防潮密切相關(guān)，要定期檢查并放置防霉防蟲藥品。防光，庫(kù)房?jī)?nèi)宜用磨砂白熾燈，不要用日光燈。防塵，庫(kù)房的密封性要好，定期擦拭除塵，保持清潔。防盜，要求庫(kù)房門堅(jiān)固，安裝防盜報(bào)警裝置，出入庫(kù)房隨手關(guān)門。

（二）嚴(yán)格進(jìn)出入庫(kù)管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查(借)閱制度》、《出院病歷交接和簽收制度》、《病歷復(fù)印與封存制度》等相關(guān)規(guī)章制度。對(duì)出入病案庫(kù)房人員、方式、時(shí)間進(jìn)行限制。重點(diǎn)注意以下3方面：1.非病案室工作人員原則上不允許進(jìn)入庫(kù)房；2.非病案管理人員確需進(jìn)入庫(kù)房應(yīng)由病案工作人員全程陪同并始終相伴；3.病案工作人員也應(yīng)限制進(jìn)入庫(kù)房的時(shí)間，嚴(yán)禁在庫(kù)房?jī)?nèi)吸煙、飲水、吃東西。庫(kù)房?jī)?nèi)無(wú)人時(shí)應(yīng)關(guān)窗、關(guān)燈、上鎖。

（三）病案的編號(hào)

病案編號(hào)的目的是確保病案的系統(tǒng)性和完整性，便于對(duì)病案進(jìn)行核對(duì)、檢查、鑒定和提供利用。目前常用的編號(hào)方法有3種：一號(hào)制、兩號(hào)集中制和兩號(hào)分開制。

一號(hào)制，即門診病案和住院病案使用一個(gè)編號(hào)系統(tǒng)。其優(yōu)點(diǎn)在于有利于醫(yī)療實(shí)踐和科研，便于記憶和識(shí)別，避免多種編號(hào)造成的差錯(cuò)，便于檢索等。其缺點(diǎn)在于因住院病歷較多，易增加查找門診病案的工作量，不利于對(duì)住院病案長(zhǎng)期保管及鑒定、核對(duì)工作，易造成病案錯(cuò)置等。

兩號(hào)集中制，即門診和住院病案分別編號(hào)，門診病人住院時(shí)另給一個(gè)病案號(hào)，門診病案按門診方法管理，住院病案按住院順序號(hào)排列上架，兩種病案的編號(hào)由病案科統(tǒng)一掌握，集中管理。其優(yōu)點(diǎn)在于有利于對(duì)住院病人的治療工作和對(duì)住院病案的科研總結(jié)，有利于對(duì)住院病案管理，有利于對(duì)門診病案的鑒定和銷毀。其缺點(diǎn)在于難以保證門診工作和科研、教學(xué)雙方的共同需要，易造成住院病案的破損和散失，不利于門診病案的管理等。

兩號(hào)分開制，即門診住院病案分別編號(hào)，分開管理。病人住院時(shí)門診病案帶回病房作為參考。其優(yōu)點(diǎn)在于能同時(shí)滿足門診和科研工作的需要，有利于對(duì)住院病案的保管。其缺點(diǎn)在于不能保持一份病案的完整性和系統(tǒng)性，易造成門診和住院病案號(hào)的錯(cuò)亂等。

以上3種編號(hào)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。各醫(yī)院可結(jié)合實(shí)際情況選用，同時(shí)應(yīng)積極充實(shí)、完善、研制更加科學(xué)合理的編號(hào)方法。

四、病案的利用

病案管理的最終目的是提供利用，為醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理和醫(yī)療糾紛等各方面提供服務(wù)。病案利用工作的基本內(nèi)容有：了解并熟悉病案室保管的基本情況，編制各類檢索工具和參考資料，根據(jù)各方面不同需要按規(guī)定提供病案，研究和總結(jié)病案利用工作的經(jīng)驗(yàn)和效果，不斷改進(jìn)病案管理方法，提高管理水平。

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[2]楊德紅.淺談如何提高病案管理質(zhì)量[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011(11).

[3]孟凡龍，余麗川.做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，保障病案質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定提高[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011（24）.