蔡 屹 張 昱

（華東理工大學(xué) 社會工作系，上海 200237）

一、引言

醫(yī)務(wù)社會工作是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中實施的社會工作實務(wù)。醫(yī)務(wù)社會工作最早發(fā)端于美國，已有近百年的歷史。在我國的香港和臺灣，醫(yī)務(wù)社會工作作為醫(yī)療環(huán)節(jié)的一部分也分別于1939年和1949年出現(xiàn)。

在我國大陸，醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展則經(jīng)歷了一個恢復(fù)和重建的過程。在2007年，衛(wèi)生部的研究報告將我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展劃分為5個階段：（1）192l-1949年現(xiàn)代西醫(yī)制度、社會工作實踐與醫(yī)務(wù)社會工作制度建設(shè)萌芽、起步、奠基和初步發(fā)展階段。（2）1950-1978年是社會工作教育與醫(yī)務(wù)社會作實踐“銷聲匿跡”時期。（3）1979-1986年是社會工作教育恢復(fù)重建和醫(yī)務(wù)社會工作理論研究“曇花一現(xiàn)”時期。（4）1987-1999年是醫(yī)學(xué)社會學(xué)和醫(yī)務(wù)社會工作研究再度沉寂階段。（5）2000-2006年是全國醫(yī)務(wù)社會工作實踐“浮出水面、快速發(fā)展”時期，京、津、滬等地大醫(yī)院自發(fā)、自覺、自愿設(shè)立“社會工作部”，開展各種醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)。①衛(wèi)生部人事司：《中國醫(yī)院社會工作制度建設(shè)現(xiàn)狀與政策開發(fā)研究報告（摘要）》，《中國醫(yī)院管理》2007年第11期。隨著2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、2011年《關(guān)于加強(qiáng)專業(yè)社會工作專業(yè)人才隊伍建設(shè)的意見》及2012年《關(guān)于社會工作專業(yè)人才隊伍建設(shè)中長期規(guī)劃(2011-2020年)》等政策的陸續(xù)頒布，我國醫(yī)務(wù)社會工作邁入了新的發(fā)展時期。

上海是我國較早恢復(fù)醫(yī)務(wù)社會工作實踐的地方。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院在我國大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)中率先于2000年5月成立醫(yī)務(wù)社工部①郭永松、吳水珍、張良吉等：《在中國發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作的可能性研究》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2009年第2期。，并于2011年牽頭組織編寫了我國第一本醫(yī)務(wù)社工工具書《醫(yī)務(wù)社會工作與醫(yī)院志愿者服務(wù)實用指南》。同年，上海市還相應(yīng)制定了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）》的政策。

然而，醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的目標(biāo)與實際情況之間存在著巨大的差距，即便在上海，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于醫(yī)務(wù)社會工作的探索仍處于起步階段。就以醫(yī)務(wù)社工的人數(shù)為例，政策中明確提出，到“2015年，全市在崗醫(yī)務(wù)社工總量力求達(dá)到400-500 名，醫(yī)務(wù)社工持證上崗率達(dá)100%?！雹凇蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）》，http://www.shanghai.gov.cn.截止到政策發(fā)布之日，上海僅有專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作人員9 名，兼職工作者12 名。③孫剛：《首部醫(yī)務(wù)社工指南在滬首發(fā)》，《中國社會工作》2009年第27期。

那么，我國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展現(xiàn)狀究竟是怎樣的？它是否能夠滿足我國社會發(fā)展的需要呢？在這個新的發(fā)展階段，我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展所應(yīng)采取的策略是怎樣的呢？鑒于此，本文將運用文獻(xiàn)法，從醫(yī)院實踐、學(xué)術(shù)/教育和社會三個方面梳理上海醫(yī)務(wù)社會工作近十年的研究和實踐狀況，試圖回應(yīng)上述的問題。

二、研究方法

文獻(xiàn)法是搜集和分析記錄著一些社會現(xiàn)象載體的一種調(diào)查研究方法。文獻(xiàn)是人們專門建立起來、儲存與傳遞信息的載體，是人們從事各種社會活動的記錄。載體與社會現(xiàn)象是文獻(xiàn)的基本要素，載體是文獻(xiàn)的外在形式，一定的社會現(xiàn)象是文獻(xiàn)的內(nèi)容。根據(jù)文獻(xiàn)的外在形式（載體），文獻(xiàn)可分為書面文獻(xiàn)、圖像文獻(xiàn)和有聲文獻(xiàn)。其中，書面文獻(xiàn)是指用文字記載的資料。④宋林飛：《社會調(diào)查研究方法》，上海人民出版社1999年版，第306-312頁。文獻(xiàn)資料的有效性具有四個標(biāo)準(zhǔn)，即真實性、可信度、典型性和意義。⑤馬丁·登斯庫姆：《怎樣做好一項研究——小規(guī)模社會研究指南（第三版）》，上海教育出版社2011年版，第195頁。

本文用以分析的文獻(xiàn)主要有三類，分別是與醫(yī)務(wù)社會工作相關(guān)的核心期刊論文、學(xué)生實習(xí)資料和新聞報道，它們能呈現(xiàn)學(xué)術(shù)/教育、醫(yī)院實踐和社會的醫(yī)務(wù)社會工作開展?fàn)顩r。這里的社會泛指整個醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的大環(huán)境。

本文核心期刊論文呈現(xiàn)了學(xué)術(shù)/教育的狀況。它們出自中國知網(wǎng)（CNKI）的數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)務(wù)社會工作”為“主題”進(jìn)行搜索。截止于2013年7月，在中國知網(wǎng)（CNKI）上共搜索到相關(guān)的論文248 篇。其中，核心期刊論文41 篇，為本文主要分析資料。

本文采用的學(xué)生實習(xí)資料是來源于華東理工大學(xué)社會工作系（以下簡稱華理社工）歷屆本科學(xué)生的畢業(yè)實習(xí)資料，可以綜合反映學(xué)術(shù)/教育和醫(yī)院實踐的狀況。華理社工成立于1995年，是華東地區(qū)第一個社會工作系，1996年開始招收社會工作本科專業(yè)學(xué)生。1999年9月，第一屆本科學(xué)生開始畢業(yè)實習(xí)。華理社工畢業(yè)實習(xí)的發(fā)展大致可分為兩個階段，即1999年-2004年和2005年至今。作為對上海社會工作發(fā)展的回應(yīng)，華理社工于2005年修訂的畢業(yè)實習(xí)手冊，其中對社會工作專業(yè)方法的運用等提出了明確的要求。據(jù)統(tǒng)計，1999年至今，華理社工本科學(xué)生中，有21 位學(xué)生的畢業(yè)實習(xí)涉及醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域。本文研究的資料是2005年之后的20 位在醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的學(xué)生實習(xí)資料。

本文新聞報道的文獻(xiàn)反映了社會對于醫(yī)務(wù)社會工作的關(guān)注程度。這些文獻(xiàn)包括電子報紙和網(wǎng)絡(luò)新聞，新聞報道文獻(xiàn)收集的關(guān)鍵詞是“醫(yī)務(wù)社會工作”。電子報紙選擇了文匯報、新民晚報、青年報、浦東時報和徐匯報。這些報紙均為公開發(fā)行，既有全國性報紙，也有區(qū)域性報紙，讀者群基本涵蓋社會各個方面。

由此，本文用于分析醫(yī)務(wù)社會工作研究和實踐的文獻(xiàn)截止于2013年7月，分別是來自中國知網(wǎng)（CNKI）的核心期刊41 篇、華理社工的畢業(yè)實習(xí)手冊21 份、報紙新聞報道（電子版）30 篇和網(wǎng)絡(luò)上的新聞報道22 篇。另外，為了更充分地探討醫(yī)務(wù)社會工作的現(xiàn)狀，本文還將參考部分設(shè)立醫(yī)務(wù)社會工作部的醫(yī)院網(wǎng)站信息。

三、兩兩交互作用：醫(yī)院實踐-學(xué)術(shù)/教育-社會的發(fā)展現(xiàn)狀

1.醫(yī)院實踐-學(xué)術(shù)/教育的交互作用

醫(yī)院實踐和學(xué)術(shù)/教育研究交互作用經(jīng)歷了兩個階段：（1）學(xué)術(shù)/教育主導(dǎo)的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展時期；（2）醫(yī)院實踐推動，學(xué)術(shù)/教育積極參與的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展時期。

從文獻(xiàn)資料看，華理社工專業(yè)的畢業(yè)實習(xí)資料反映了醫(yī)院實踐和學(xué)術(shù)/教育的變化狀況。

（1） 學(xué)術(shù)/教育主導(dǎo)的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展時期。這個時期的時間跨度基本上是從社會工作教育恢復(fù)到2006年。

在這個階段，資料顯示實習(xí)主要是由從事學(xué)術(shù)/研究的學(xué)校主動尋找相關(guān)單位，并制定實習(xí)任務(wù)以推進(jìn)實習(xí)的專業(yè)性。在“上海市建構(gòu)預(yù)防犯罪體系”的社會大環(huán)境之下，華理社工系于2005年全面修訂了畢業(yè)實習(xí)手冊，對實習(xí)的專業(yè)性提出了更高的要求。

修訂實習(xí)手冊之前，實習(xí)只要求在相關(guān)單位進(jìn)行，并完成400 小時實習(xí)時間即可。2000年上海市東方醫(yī)院成立了醫(yī)務(wù)社工部，相繼開展了社區(qū)服務(wù)、義工服務(wù)、病友互助小組、個案工作和為病人尋求社會資源等工作。①張一奇等：《在現(xiàn)代化醫(yī)院中開展醫(yī)務(wù)社會工作的探討》，《中華醫(yī)院管理雜志》2003年第2期。2003年，華理社工系的一位學(xué)生主動找到東方醫(yī)院進(jìn)行實習(xí)。在此期間，上海的社會工作事業(yè)有了長足的發(fā)展，特別是上海市預(yù)防犯罪體系的建構(gòu)，陽光、新航和自強(qiáng)三大社團(tuán)的成立，使上海出現(xiàn)了專業(yè)的社會工作機(jī)構(gòu)。華理社工系也借此契機(jī)于2005年修訂了實習(xí)手冊要求，在實習(xí)任務(wù)中開始強(qiáng)調(diào)社會工作個案、小組和社區(qū)三大專業(yè)方法的實訓(xùn)。為了保證實習(xí)質(zhì)量，學(xué)校主動與東方醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心建立實習(xí)基地，正式嘗試將社會工作專業(yè)方法運用到醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域。

（2）醫(yī)院實踐推動，學(xué)術(shù)/教育積極參與的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展時期。這個時間跨度基本上是2007年至今。隨著一系列政策的出臺，即《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，要“開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通”。這是具有風(fēng)向標(biāo)作用的政策。

實習(xí)資料顯示，能夠開展醫(yī)務(wù)社會工作的醫(yī)院數(shù)量從原來的2 家增加到了6 家。其中，新增的4 家均是在開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)之初，就主動聯(lián)系華理社工系，希望能夠建立長期的實習(xí)基地，以促進(jìn)本院醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展。它們的需求也得到了學(xué)校的積極回應(yīng)。近幾年，醫(yī)院主動接受畢業(yè)實習(xí)的學(xué)生人數(shù)比早先增長了約3倍。醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的需要，結(jié)合學(xué)校的實習(xí)任務(wù)，均完成了相關(guān)的實習(xí)任務(wù)（見表1）。

在我國社會工作教育始終是推動社會工作發(fā)展的重要力量，扮演著啟蒙者的角色。比較而言，我國是社會工作教育發(fā)展在前，社會工作實務(wù)發(fā)展在后，與英美時序發(fā)展恰好相反。②劉繼同：《改革開放30年以來中國醫(yī)務(wù)社會工作的歷史回顧、現(xiàn)狀與前瞻》，《社會工作》2012年第1期。

2.醫(yī)院實踐-社會的交互作用

上海市《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）》中強(qiáng)調(diào)“充分發(fā)揮社會輿論宣傳作用，展示醫(yī)務(wù)社會工作豐富的職業(yè)內(nèi)涵、社會價值及職業(yè)風(fēng)采，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和廣大居民充分認(rèn)識醫(yī)務(wù)社會工作是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)大眾的重要環(huán)節(jié)，爭取社會、醫(yī)患雙方及相關(guān)部門的支持，積極配合開展醫(yī)務(wù)社會工作，努力營造全社會關(guān)心醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展，尊重醫(yī)務(wù)社會工作的良好氛圍?！雹佟蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）》，http://www.shanghai.gov.cn.因此，本文通過分析相關(guān)醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的新聞報道和醫(yī)院網(wǎng)頁等資料來呈現(xiàn)醫(yī)院實踐和社會的交互作用。

表1 華理社工學(xué)生實習(xí)醫(yī)院與相關(guān)要求

據(jù)不完全統(tǒng)計，截止2013年7月，與“醫(yī)務(wù)社會工作”相關(guān)的電子報紙新聞統(tǒng)計約30 篇。網(wǎng)絡(luò)新聞通過“百度”搜索引擎獲得相關(guān)文獻(xiàn)資料，標(biāo)題中有“醫(yī)務(wù)社會工作”的新聞共計35 篇，其中，關(guān)于醫(yī)務(wù)社會工作考試輔導(dǎo)的新聞有13 篇，用于分析的網(wǎng)絡(luò)新聞為22 篇（見表2、表3）。

在對報道、網(wǎng)絡(luò)新聞和醫(yī)院網(wǎng)站等內(nèi)容展開分析時發(fā)現(xiàn)：

（1）受政策影響顯著，醫(yī)務(wù)社會工作的新聞報道基本上出現(xiàn)在2009年之后。2009年后的電子報紙新聞報道數(shù)量和網(wǎng)絡(luò)報道數(shù)量分別是28 篇和20 篇，均占到了總數(shù)的90%及以上（見表4）。

（2）醫(yī)務(wù)社會工作電子報紙的新聞報道以院方宣傳供稿為主。電子報紙的30 篇新聞由醫(yī)院供稿的文章約20 篇，占到了三分之二。醫(yī)院將報刊雜志作為宣傳醫(yī)務(wù)社會工作實踐的平臺。例如，徐匯區(qū)中心醫(yī)院每年會向《徐匯報》購買2個版面。社會大眾可以通過平面媒體或網(wǎng)絡(luò)媒體獲得相關(guān)醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的信息。

（3）醫(yī)院實踐和社會的服務(wù)交集于志愿者服務(wù)。以新聞報道為例，關(guān)于志愿者的報道約占到總數(shù)的一半。此外，徐匯區(qū)中心醫(yī)院也連續(xù)兩年召開了以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會工作和志愿者管理方法”為主題的學(xué)習(xí)班。

（4）醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)院實踐的實現(xiàn)還可體現(xiàn)在醫(yī)院架構(gòu)上的順利“嵌入”。醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)院實踐實現(xiàn)了在制度層面的嵌入，這標(biāo)志著它有了“正式的身份”進(jìn)入社會領(lǐng)域?！扒度搿敝傅氖悄骋皇挛镞M(jìn)人另一個事物之中去的過程和狀態(tài)。制度層面的嵌入是指作為舶來品的專業(yè)社會工作要發(fā)揮作用，就必須進(jìn)入作為行政性社會工作之母體的體制——與后計劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的行政管理體制和社會福利體制之中。專業(yè)社會工作相對自主的、專業(yè)化的服務(wù)要在高度行政化的、專業(yè)分工不明晰的制度下展開，并且受到來自這種行政體制在經(jīng)費、考核標(biāo)準(zhǔn)方面的制約，其嵌入特征是十分明顯的。②王思斌：《中國社會工作的嵌入性發(fā)展》，《社會科學(xué)戰(zhàn)線》2011年第2期。圖1 是徐匯區(qū)中心醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會工作前后的醫(yī)院架構(gòu)變化。

表2 電子報紙新聞報道

表3 網(wǎng)絡(luò)新聞報道

表4 醫(yī)務(wù)社工新聞報道2009年前后對比

醫(yī)院實踐和社會之間的交互作用存在著明顯的作用與反作用的關(guān)系。一方面，宏觀社會環(huán)境的影響顯著，特別是系列政策的出臺，推動了全市醫(yī)務(wù)社會工作的蓬勃發(fā)展。另一方面，醫(yī)院通過新聞媒體和網(wǎng)絡(luò)媒體拓展醫(yī)務(wù)社會工作的社會知曉度，樹立良好、友愛的醫(yī)院形象。

3.學(xué)術(shù)/教育-社會交互作用

資料顯示，學(xué)術(shù)/教育自成體系對社會的影響較小。

圖1 醫(yī)院架構(gòu)中的順利“嵌入”：以上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院為例

（1）研究成果影響的范圍有限。相關(guān)領(lǐng)域的研究者是最關(guān)注“醫(yī)務(wù)社會工作”的特定人群，而非社會大眾。學(xué)術(shù)/教育通常以期刊論文的形式使相關(guān)研究的發(fā)現(xiàn)、意義、重要性等為人知曉。相關(guān)論文發(fā)表的專業(yè)網(wǎng)站有中國知網(wǎng)（CNKI）、清華同方、維普等。然而，這些網(wǎng)站的瀏覽者以同樣從事學(xué)術(shù)/教育的人士或?qū)W生為主，是社會中的特定人群，受眾較少。本文分析CNKI 上1997年至今的41 篇期刊論文，共被引用了390 次，最高的被引頻次為49 次，平均每篇論文被引用率為9.5 次（見表5）。

表5 醫(yī)務(wù)社工研究成果影響度

（2）研究者以從事學(xué)術(shù)/教育的高校社會工作專業(yè)背景的學(xué)者居多。從2000年至今，在公開發(fā)表的37 篇論文中，作者為高校研究者的人數(shù)約43人，占總?cè)藬?shù)的72%。醫(yī)務(wù)人員背景的作者為13人，約占21%。其他人員則只有4人，約7%（見表6）。

表6 醫(yī)務(wù)社工研究者構(gòu)成

（3）社會政策對研究者的影響顯著?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《關(guān)于加強(qiáng)專業(yè)社會工作專業(yè)人才隊伍建設(shè)的意見》、《關(guān)于社會工作專業(yè)人才隊伍建設(shè)中長期規(guī)劃(2011-2020年)》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）》等相關(guān)政策具有風(fēng)向標(biāo)的作用，引起了社會工作專業(yè)學(xué)者對醫(yī)務(wù)社會工作的廣泛興趣。資料顯示，2007年至今，與“醫(yī)務(wù)社會工作”相關(guān)的論文有205 篇，占論文總數(shù)的83%，其中，核心期刊論文的數(shù)量也翻了一番（見表7）。

表7 相關(guān)政策對醫(yī)務(wù)社工研究的影響

4.小結(jié)：兩兩交互作用，各有側(cè)重

綜上，現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的狀態(tài)是醫(yī)院實踐、學(xué)術(shù)/教育和社會的“兩兩交互作用”。三者中，醫(yī)院教育和學(xué)術(shù)/教育之間的互動明顯。社會政策對醫(yī)院實踐和學(xué)術(shù)/教育均有指導(dǎo)性的作用。醫(yī)院實踐通過宣傳報道影響社會。學(xué)術(shù)/教育自成體系，對社會的影響有限（如圖2所示）。

圖2 政策、學(xué)術(shù)/教育、醫(yī)院、社會之間的交互作用圖

依據(jù)已有醫(yī)務(wù)社會工作的知識體系，再橫向比較三類資料顯示醫(yī)院實踐、學(xué)術(shù)/教育和社會均各有側(cè)重。

橫向比較三類資料顯示：

（1）先前分析已表明，核心期刊更多代表的是學(xué)術(shù)/教育層面。因而，核心期刊的資料表明學(xué)術(shù)/教育層面對醫(yī)務(wù)社會工作的關(guān)注重心是醫(yī)務(wù)社會工作的宏觀發(fā)展，以及對于“緩解醫(yī)患矛盾”的作用探討。其中，討論“宏觀發(fā)展”的論文，占所有論文的50%，討論“緩解醫(yī)患矛盾”所具有的作用，又占了約30%。

（2）實習(xí)資料呈現(xiàn)了醫(yī)院實踐在滿足學(xué)術(shù)/教育對社會工作專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的要求的同時，醫(yī)院安排學(xué)生完成的具體實習(xí)內(nèi)容則真正體現(xiàn)了醫(yī)院在醫(yī)務(wù)社會工作方面的實際需求。在20 份實習(xí)資料中，個案、小組和社區(qū)服務(wù)大部分是圍繞“處理個人問題”這個任務(wù)展開，包括處理患者及家屬的情緒和心理問題，以及醫(yī)務(wù)人員的情緒疏導(dǎo)等。這在一定程度上也反映了現(xiàn)階段醫(yī)院給予醫(yī)務(wù)社會工作的定位是“處理個人問題”。

（3）新聞報道和網(wǎng)絡(luò)新聞主要由醫(yī)院供稿，內(nèi)容以醫(yī)院開展的醫(yī)務(wù)社會工作為主。與另外兩類資料的內(nèi)容有較大的不同，它們報道的信息多是醫(yī)務(wù)社會工作頒布的政策、醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會工作、志愿者服務(wù)和培訓(xùn)等方面，篇幅占到了總數(shù)的94%。文獻(xiàn)中討論“緩解醫(yī)患矛盾”的報道僅為3 篇（見表8）。

因此，我國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展的現(xiàn)狀是醫(yī)院實踐、學(xué)術(shù)/教育和社會“兩兩交互作用”，三者并未能形成有效合力，從而限制發(fā)展的態(tài)勢。

四、定位：從“兩兩交互作用”到“三者聚焦”的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展策略

作為一種社會制度，社會工作具有系統(tǒng)性、全面性、過程性，涉及社會發(fā)展的各個方面和各個層面，因此，發(fā)展社會工作必須進(jìn)行頂層設(shè)計。頂層設(shè)計既是系統(tǒng)最高層次的責(zé)任，也是每個子系統(tǒng)的責(zé)任。只有在一個統(tǒng)一的理念下，既發(fā)揮系統(tǒng)最高層次的頂層設(shè)計，又發(fā)揮各子系統(tǒng)頂層設(shè)計的功能，才能實現(xiàn)系統(tǒng)整體性，發(fā)揮“1+1＞2”的系統(tǒng)功能。因此，我們必須把社會工作作為一個系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)其整體發(fā)展，在形成統(tǒng)一的發(fā)展社會工作理念的基礎(chǔ)上，既要有中央高層的頂層設(shè)計，也要有各省市乃至其他社會基礎(chǔ)的頂層設(shè)計。①張昱：《發(fā)展社會工作亟須頂層設(shè)計》，《中國社會工作》2012年第12期。

醫(yī)務(wù)社會工作可以被視為一個獨立的子系統(tǒng)。現(xiàn)階段要實現(xiàn)該領(lǐng)域的新發(fā)展，需要在新理念的指導(dǎo)下，完成頂層設(shè)計，即本文所說的定位。

首先，定位要實現(xiàn)理念上的突破，即實現(xiàn)從“兩兩交互作用”向“三者聚焦”轉(zhuǎn)變，在三方各有側(cè)重中找到發(fā)展焦點（見圖3）。其次，鑒于現(xiàn)階段發(fā)展的趨勢，醫(yī)院可以被定位為實施的主體。醫(yī)務(wù)社會工作嵌入醫(yī)院架構(gòu)，直接受院方領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展要納入醫(yī)院發(fā)展的藍(lán)圖。

表8 醫(yī)務(wù)社會工作的文獻(xiàn)類型、內(nèi)容與數(shù)量

圖3 醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展理念的定位轉(zhuǎn)變

目前，醫(yī)務(wù)社會工作的嵌入是一種“依附性嵌入”，其作用暫時并未顯現(xiàn)。醫(yī)院需要聯(lián)合另外兩方共同開展醫(yī)務(wù)社會工作的實踐和研究，有針對性地解決醫(yī)務(wù)社會工作者的角色、人員配置、職責(zé)范圍、服務(wù)內(nèi)容、制度建設(shè)等方面的問題，從而回應(yīng)“開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通”。①《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，http://www.gov.cn.

第三，以現(xiàn)狀為定位的基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)社會工作實現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容的“個性化”設(shè)計。資料顯示，醫(yī)院實踐、學(xué)術(shù)/教育和社會這三者對醫(yī)務(wù)社會工作的關(guān)注是各不相同的，也是對“改善醫(yī)患關(guān)系”的不同理解。醫(yī)患關(guān)系有著廣義與狹義之分。狹義的醫(yī)患關(guān)系特指醫(yī)務(wù)人員與病人之間的互動關(guān)系模式。廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)群體與服務(wù)對象及相關(guān)群體之間的相互關(guān)系，涉及醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、媒體、政府等多個部門、多種因素，是社會關(guān)系與結(jié)構(gòu)化社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分。②劉繼同：《構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)使命》，《中國醫(yī)院管理》2006年第3期。因此，醫(yī)院作為實施的載體，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)設(shè)定的時候需要綜合考慮醫(yī)院的需求、本土化的研究/教育和社會的資源，從而對“改善醫(yī)患關(guān)系”做出梳理和細(xì)分，發(fā)展出有醫(yī)院特色的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)?，F(xiàn)已被廣泛接受的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)是志愿者服務(wù)，通過社會各界有志于醫(yī)務(wù)服務(wù)的志愿者為患者提供病房探訪、導(dǎo)醫(yī)等服務(wù)，然而，每家醫(yī)院在實踐的過程中仍會有各自的特色和做法。

以上海較早開展醫(yī)務(wù)社會工作的三家醫(yī)院——上海東方醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心和徐匯區(qū)中心醫(yī)院為例，醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展與醫(yī)院的特色緊密結(jié)合。在最早開設(shè)醫(yī)務(wù)社會工作部的上海東方醫(yī)院的網(wǎng)頁上，他們開展的專業(yè)服務(wù)有病房探訪、小組工作、社區(qū)工作、義工工作、公益慈善、評估調(diào)查和相關(guān)教學(xué)研究。③同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工，http://www.easthospital.cn.兒童醫(yī)學(xué)中心與許多基金會有著緊密聯(lián)系，可以給患兒更多的經(jīng)濟(jì)、治療技術(shù)等方面的支持。徐匯區(qū)中心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會工作主要在康復(fù)科和癌癥科開展服務(wù)。

第四，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下新型醫(yī)務(wù)團(tuán)隊的建立?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)在社會-心理-生理三方面關(guān)注人類健康，從而提出了多層次、全方位的衛(wèi)生服務(wù)理念。這些僅僅依靠傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員或者醫(yī)務(wù)社會工作者都是難以完成的。因此，現(xiàn)代醫(yī)療團(tuán)隊成員應(yīng)該包括醫(yī)生、藥師、護(hù)理人員、社會工作者、物理治療師、語言治療師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，運用各自的技術(shù)、知識和技巧，共同協(xié)作，增進(jìn)醫(yī)患溝通。

綜上所述，本文認(rèn)為現(xiàn)階段我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展策略是實現(xiàn)從“兩兩交互作用”到“三者聚焦”的理念轉(zhuǎn)變，找準(zhǔn)定位，在理念、架構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容和醫(yī)務(wù)團(tuán)隊等方面尋求新的突破。