王劍嵐，楊渝勇，彭亦良

（武警重慶總隊醫(yī)院骨科 400061）

胸腰椎椎體壓縮性骨折和爆裂性骨折是臨床中常見的脊柱損傷。在所有胸腰椎骨折中，爆裂性骨折占64%～81%［1］。本科采用經(jīng)皮椎弓根螺釘治療單純性壓縮骨折和無神經(jīng)損害的爆裂骨折，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2012年12月本科收治的胸腰椎骨折住院患者共納52例，均為無神經(jīng)損害的胸腰椎骨折患者。其中，男19例，女33例，年齡36～78歲，中位年齡53.7歲；病程0.5～6.2d，平均4.6d。受傷原因：交通事故傷38例，重物砸傷9例，高處墜落傷5例。損傷節(jié)段：T81例，T91例，T102例，T113例，T1214例，L119例，L210例，L32例。骨折類型：壓縮性骨折17例，爆裂性骨折35例。脊髓損傷美國脊柱損傷協(xié)會神經(jīng)功能分級：均為E級。納入標(biāo)準：（1）單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折或爆裂性骨折，無脫位，椎弓根和小關(guān)節(jié)突完整；（2）CT掃描顯示椎體骨折塊后移侵犯椎管，臨床上無神經(jīng)癥狀；（3）傷后小于1周的新鮮骨折；（4）無重要臟器功能障礙及肌肉骨骼系統(tǒng)嚴重損傷；（5）年齡18～65歲，無病理性骨折及嚴重的骨質(zhì)疏松。52例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各26例。兩組患者的一般情況見表1，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、身高以及所患疾病的病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究開始前，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者治療前一般資料（n＝26）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組患者采用山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)的UPASS－Ⅱ脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)進行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，具體方法如下：患者俯臥，通過C形臂透視機透視進行定位和標(biāo)記，并確定切口位置。用2%鹽酸利多卡因行局部浸潤麻醉，取后正中線旁開3cm處縱行切口，長約2cm。前后位側(cè)位透視下確定穿刺進針點，將穿刺針置于穿刺點后用骨錘將穿刺針向前推送稍許進入椎弓根。當(dāng)穿刺針進入椎弓根時，側(cè)位透視下靠近椎弓根底部，前后位上穿刺針靠近椎弓根內(nèi)壁。調(diào)整穿刺針方向盡量平行于椎體上終板，置入導(dǎo)針，用骨錘將導(dǎo)針輕輕擊入椎體直至1／2處。取出穿刺針，C形臂透視下確保導(dǎo)針位置良好。沿導(dǎo)針穿過切口由細至粗注意置入導(dǎo)管擴張器，留下最外側(cè)擴張器。用埋頭鉆將骨面打磨，使空心椎弓根螺釘與骨面吻合。中空擴張器保留在原位的情況下，沿導(dǎo)針放置空心絲攻，進行攻絲，攻絲一般超過椎弓根底部后1cm左右即可。沿導(dǎo)針置入空心椎弓根螺釘，注意置入的螺釘尾部平行對齊，以方便連接棒的置入，傷椎上下兩個椎體選用定向螺釘，以方便復(fù)位骨折，傷椎選用萬向螺釘，以方便連接棒的穿入。調(diào)整手術(shù)床角度，體位復(fù)位骨折椎體。組裝連接棒置入器和預(yù)先弧度成形的連接棒。由切口垂直向下達釘?shù)撞?，然后?jīng)皮下向另一螺釘方向穿入。置入螺釘尾帽，并鎖緊，折斷釘尾，術(shù)畢。對照組患者采用傳統(tǒng)的開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。術(shù)前片見圖1，術(shù)后片見圖2。

圖1 術(shù)前

圖1 術(shù)后

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后2d便停用抗菌藥物，手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后3～4周腰部支具保護下下地活動。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期參數(shù)如手術(shù)時間、出血量、引流量、住院時間；（2）影像學(xué)參數(shù)如術(shù)前、術(shù)后Cobb′s角、椎體前緣高度；（3）臨床癥狀參數(shù)如視覺模擬疼痛評分（visual analogue pain scale，VAS）、日本骨科學(xué)會下腰痛評分（JOA）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［2］。

1.2.4 療效標(biāo)準 JOA評分改善率＝［（治療后評分－治療前評分）／（29－治療前評分）］×100%，JOA評分改善率的等級劃分為優(yōu)（改善率：≥75%）、良（改善率：≥50%～＜75%）、中（改善率：≥25%～＜50%）、差（改善率：＜25%）。ODI改善率＝［（治療前評分－治療后評分）／治療前評分］×100%，ODI改善率的等級劃分同JOA評分改善率的等級劃分［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后臨床療效觀察 所有患者均隨訪半年以上，平均9.2個月。經(jīng)治療后，兩組患者在Cobb′s角、椎體前緣高度等方面與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；然而觀察組的手術(shù)時間、住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），而且觀察組的手術(shù)出血量和術(shù)后傷口引流量也明顯少于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)參數(shù)比較（，n＝26）

表2 兩組患者治療相關(guān)參數(shù)比較（，n＝26）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

項目 觀察組 對照組術(shù)前 Cobb′s角（°）28.6±1.3 28.7±1.5術(shù)后Cobb′s角（°） 5.2±2.4 5.1±2.2術(shù)前椎體前緣高度（mm） 22.5±3.4 22.8±3.6術(shù)后椎體前緣高度（mm） 29.1±3.7 31.3±3.9手術(shù)時間（min） 51.9±4.2＊ 76.4±5.3手術(shù)出血量（mL） 48.4±2.6＊ 469.6±33.7術(shù)后傷口引流量（mL） 23.7±5.8＊ 136.5±24.1住院時間（d） 16.6±2.3＊25.7±3.4

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況 兩組患者治療前后VAS、JOA和ODI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組JOA改善率為77.6%，ODI改善率為74.0%；對照組JOA改善率為64.1%，ODI改善率為65.3%，但兩組患者同一生活質(zhì)量指標(biāo)之間治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況（，n＝26）

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況（，n＝26）

觀察組 對照組評分類別治前 治后 治前 治后VAS 8.47±2.162.62±0.768.30±2.043.14±1.12 JOA 11.82±0.3425.16±1.1010.51±0.4822.36±0.94 ODI 29.68±7.807.72±4.2027.84±8.609.66±4.50

3 討 論

傳統(tǒng)手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、出血多、住院時間長，長期隨訪可見遺留的腰背部僵硬無力、疼痛癥狀等缺點［4－5］。研究發(fā)現(xiàn)這些遠期并發(fā)癥可能與術(shù)中廣泛剝離多裂肌止點及長時間牽拉擠壓等造成術(shù)后肌纖維瘢痕化，肌肉功能下降 ，肌纖維水腫及失神經(jīng)改變有關(guān)。因此，經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)技術(shù)有明顯優(yōu)勢，可最大程度減少對后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，嚴格地說可減少椎旁肌的血管神經(jīng)破壞，從而維護脊柱的軟組織平衡，避免脊柱活動影響。此基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎的經(jīng)皮椎弓根途徑強化，將更加符合當(dāng)前脊柱骨折治療的金標(biāo)準［6－10］。

本研究UPASS－Ⅱ脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)相比國內(nèi)其他微創(chuàng)椎弓根螺釘系統(tǒng)，具有以下優(yōu)點：（1）較長的螺釘尾部，方便置入連接棒時體外瞄準。（2）特殊的連接棒置入器，方便通過釘尾瞄準并鈍性潛行置入連接棒，避免反復(fù)在皮下穿刺損傷椎旁肌，減少術(shù)中失血，縮短了手術(shù)時間。（3）采用局部麻醉，避免了全身麻醉及椎管麻醉風(fēng)險，并且患者清醒，有助于側(cè)面反映有無椎弓根螺釘進入椎管腔刺激或壓迫脊神經(jīng)根。術(shù)后無全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的胃腸道及呼吸道并發(fā)癥，可早期飲食。由于術(shù)中創(chuàng)傷小，出血少，時間短，故術(shù)后抗菌藥物使用時間也很短。（4）UPASS－Ⅱ穿刺和置入導(dǎo)針與進行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的工具相仿，過程也基本一致。對于目前比較普及進行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)手術(shù)技術(shù)的今天，掌握UPASS－Ⅱ置釘具有更短的學(xué)習(xí)曲線［11］。

采用微創(chuàng)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，復(fù)位固定胸腰椎體骨折，取得傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的復(fù)位及固定結(jié)果，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。但其要求術(shù)者具有嫻熟的椎弓根螺釘植入技術(shù)以及熟練掌握進行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)手術(shù)。其不良之處是需要醫(yī)護人員和患者較長時間的射線暴露，另外相對傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)濟花銷更大。本案在有選擇性的病人中是一個安全和有效的治療策略，該治療方案能夠快速緩解疼痛，早期穩(wěn)定受傷脊柱，卻不犧牲任何脊柱的運動節(jié)段。然而，其長期效果和有效性還需進一步評估。

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