王加充，趙建農，王鵬程，張 茂，陳健龍，彭 浩

（海南省人民醫(yī)院神經外科，海口 570311）

腦血管畸形是一種胚胎期顱內血管發(fā)育異常所導致的腦血管病。患者出現一系列臨床癥狀與體征，是因為腦動靜脈之間缺乏毛細血管連接發(fā)生短路繼而出現顱內血管血流動力學的紊亂。文獻報道約60%的腦血管畸形患者會發(fā)生血管破裂出血，病死率高達30%以上［1－2］。腦血管畸形破裂出血患者的起病急，病情發(fā)展快，若無及時有效的治療，患者的預后較差。隨著血管造影等影像學技術的高速發(fā)展，腦血管畸形的診斷率明顯提高，但在首次就診中，約有一半患者發(fā)生顱內出血［3］。為預測腦血管畸形患者發(fā)生顱內出血的危險性，并對合理的治療選擇提供有力的理論依據，本研究回顧性分析了本院收治的127例腦動靜脈畸形患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院于2007年4月至2013年2月收治的127例腦動靜脈畸形患者的臨床資料，所有患者均行全腦血管造影，且影像學資料均完整，出血的診斷標準參考首次血管造影前CT檢查的結果。將71例發(fā)生破裂出血的患者作為出血組，56例未發(fā)生破裂出血的患者作為對照組。出血組男46例，女25例，平均年齡（37.9±3.5）歲，25例伴發(fā)動脈瘤，其中7例伴發(fā)2個動脈瘤；對照組男35例，女21例，平均年齡（38.4±4.1）歲，6例伴發(fā)動脈瘤，其中3例伴發(fā)2個動脈瘤。

1.2 方法 查閱國內外近年來發(fā)表的有關腦血管畸形的文獻，將畸形血管團的位置、畸形血管團的大小、供血動脈的位置、供血動脈的數目、引流靜脈的數目、引流靜脈的方向、是否合并動脈瘤、所合并動脈瘤的數目與大小、是否合并硬腦膜動靜脈瘺作為腦血管畸形破裂出血的危險因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數據間計量資料使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，對可疑的因素進行非條件logistic回歸分析，當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 出血組與對照組患者危險因素單因素分析 單因素分析結果顯示，出血組與對照組畸形血管團位置、畸形血管團大小、供血動脈位置、引流靜脈的方向、合并動脈瘤及所合并動脈瘤大小情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；窝芩幬恢蒙畈考辞鹉X、腦室內、小腦、腦干或基底核區(qū)；淺部供血血管即大腦前中后動脈的皮質支，深部血管為后顱窩與脈絡膜處的穿支；淺部引流：引流方向為橫竇、上矢狀竇；深部引流：引流方向為大腦大靜脈及下矢狀竇。

2.2 非條件多因素Logistic回歸分析 血管團位置、畸形血管團大小、供血動脈位置、引流靜脈的方向、合并動脈瘤及所合并動脈瘤大小作為因變量，是否發(fā)生破裂出血作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示位于深部的畸形血管團、血管團小于3cm、深部引流靜脈、合并動脈瘤與腦血管畸形患者破裂出血密切相關，是危險因素（P＜0.05，OR＞1）。見表2。

表1 腦血管畸形破裂出血的相關影響因素單因素分析結果

表2 腦血管畸形破裂出血的相關因素多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

雖然顱內血管造影使得腦動靜脈畸形的診斷率大幅度提高，但由于發(fā)生血管破裂出血而致殘或致死的腦血管畸形患者仍在臨床較為多見［4－6］。如何準確地對容易發(fā)生顱內出血的患者進行評估，并在早期進行預防性治療，是現階段神經外科大夫所追求的目標。目前關于畸形血管團形態(tài)學及血流動力學能否增加破裂出血的風險的文獻已有報道，部分理論已經經實驗室研究得到論證，但部分理論尚未得到統(tǒng)一的論證［7］。

當前的理論普遍認為相比于大型的畸形血管團，小型的畸形血管團由于引流靜脈的數量少，發(fā)生阻塞的概率高［8］。在此前提下血管團的壓力明顯增加，故發(fā)生破裂出血的風險也相應升高，本研究結果也基本與此相符。但也有部分文獻報道動靜脈畸形的出血風險與血管團的大小無關，因為大型病灶大多位于表淺位置如皮質部，故患者出現癲癇或神經功能障礙的時間較早，容易在早期得到診斷與治療［9－10］。相比之下，小型病灶早期的癥狀與體征較少，往往以破裂出血為首發(fā)癥狀。而畸形血管團的位置對于是否發(fā)生出血也有著較為重要的意義，主要是由于深部病灶的供血動脈主干要明顯比皮質部的供血動脈主干短。由于供血動脈的主干較短，故動脈的壓力落差相對小，絕對壓力則高；另一方面，深部病灶的引流靜脈位置深，血管本身的壓力較大。但深部供血動脈雖然位于深部，但血管的長短及直徑均對是否出血造成一定影響，故多因素分析的結果顯示深部供血動脈并不是病灶出血的獨立危險因素。也有觀點認為深部病灶經中央深靜脈回流后注入Galen靜脈，而Galen靜脈發(fā)生狹窄，引流不暢后導致靜脈壓升高，最終發(fā)生血管破裂出血的情況極為多見［11－12］。臨床上病灶位于后顱窩而發(fā)生出血的病例也較為多見，作者認為這可能是因為幕下動靜脈畸形的患者出現癲癇或神經功能障礙等癥狀的情況較為少見，患者常因出血來院就診。引流靜脈對維持腦動靜脈畸形病灶中的血流動力學平衡有著極為重要的意義，病灶內部的動靜脈瘺與回流不暢就足以使得破裂出血發(fā)生，若血管團的引流靜脈進一步使其內部的壓力增大，則病灶發(fā)生出血的風險更高。有研究表明深部引流靜脈是畸形血管團發(fā)生破裂的惟一危險因素［13］，在本次研究中，作者發(fā)現引流靜脈位置較深的病灶，其本身的位置也相對深，而統(tǒng)計學分析也驗證了這一結論。部分回顧性分析的結果顯示合并有動脈瘤患者的出血率要顯著高于不合并動脈瘤的患者，但截至目前，畸形血管團破裂出血與是否合并動脈瘤的關系尚未得到確認［14］。這主要是因為不同地區(qū)、不同研究對于動脈瘤定義的限定條件及對于動脈瘤的檢出率各不相同，如部分研究將假性動脈瘤當做是動脈瘤，故研究結果的客觀性受到較大的影響［15］。此次研究中使用血管造影對動脈瘤進行確診，結果顯示動脈瘤能夠增加病灶出血的風險，但血管瘤動脈瘤的大小并不對病灶是否出血造成影響，且作者發(fā)現出血患者的動脈瘤常位于供血動脈端或靠近畸形血管團。

綜上所述，對于深部的畸形血管團、血管團小于3cm、深部引流靜脈、合并動脈瘤的腦血管畸形患者，應盡早實施手術治療以避免顱內出血的發(fā)生。

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