賈 鵬，趙 棟，王志強(qiáng)

（武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，天津 300162）

老年肱骨近端骨折是臨床較常見的疾病，由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松，在臨床治療中存在骨折復(fù)位固定不可靠、功能恢復(fù)較差等問題。目前臨床治療老年肱骨近段骨折的手術(shù)方法包括鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換，對(duì)于其療效和安全性多數(shù)學(xué)者意見不一［1］。作者回顧性分析了2008年10月至2011年5月本院采用人工肱骨頭置換和鎖定鋼板內(nèi)固定治療的40例老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共40例，男26例，女14例。年齡70～85歲，平均（76.5±2.4）歲。左側(cè)16例，右側(cè)24例。交通傷18例，高處墜落傷3例，摔傷19例。按照Neer分型［2］：三部分骨折者25例，四部分骨折者15例。合并肩關(guān)節(jié)脫位者10例，合并骨質(zhì)疏松者30例。按手術(shù)方式將40例患者分為兩組，采用人工肱骨頭置換治療22例（Ⅰ組），采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療18例（Ⅱ組）。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肱骨近端閉合性骨折；（2）采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定或人工肱骨頭置換術(shù)治療；（3）年齡大于或等于70歲；（4）治療及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)、血管損傷及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷者；（2）合并同側(cè)肢體多處骨折者；（3）合并高血壓病、冠心病、血液疾病、肝腎功能不全者及精神病患者；（4）病理性骨折者。

表1 兩組肱骨近端粉碎性骨折患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 人工肱骨頭置換 全身麻醉后患者取沙灘椅仰臥位，患肩墊高約20°，頭偏向健側(cè)。經(jīng)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入后，切斷鎖骨下緣部分三角肌止點(diǎn)暴露肱骨頭。取出肱骨頭并清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨塊，確定假體位置后植入假體以骨水泥固定。將取出的肱骨頭碎塊植于大、小結(jié)節(jié)與肱骨干結(jié)合部。重建肩袖止點(diǎn)，放置引流管，逐層縫合切口并確定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.2.1.2 鎖定鋼板內(nèi)固定 臂叢麻醉后患者仰臥位，患肩抬高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。采用前外側(cè)“L”形切口，經(jīng)胸大肌－三角肌間溝入路進(jìn)入，牽開三角肌和胸大肌暴露肱骨近端。清除血腫及碎骨片，直視下復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定。在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后1cm處放置鋼板。用鎖釘固定骨折遠(yuǎn)端和近端后，再加壓固定。確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，完成其余螺釘?shù)墓潭?。骨質(zhì)嚴(yán)重缺損時(shí)可進(jìn)行植骨；合并肩關(guān)節(jié)脫位、半脫位或肩袖損傷者，利用鎖定鋼板上的縫合孔修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊或肩袖。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)固定牢固后，用生理鹽水沖洗切口、放置引流條后逐層縫合切口。

1.2.1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗菌藥物48h，24h后拔除引流管，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下開始進(jìn)行肩部肌肉收縮及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，1周后開始逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉。

1.2.2 臨床觀察 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)采用Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［3］評(píng)定的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及兩組患者術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，用采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 Ⅰ組患者的術(shù)中出血量少于Ⅱ組，兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及Constant－Murley評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肱骨近端粉碎性骨折患者一般情況及Constant－Murley評(píng)分比較（）

表2 兩組肱骨近端粉碎性骨折患者一般情況及Constant－Murley評(píng)分比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d） Constant－Murley評(píng)分（分）±9.31Ⅱ組 18 115.26±15.61 252.33±60.21 15.66±3.62 73.00±7.61 t－4.907 －3.470 －7.919 －0.890 PⅠ組 22 94.34±11.33 189.42±54.33 8.45±2.06 70.571.775 0.001 1.458 0.379

2.2 并發(fā)癥 Ⅰ組2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)、及假體周圍骨折等病例；Ⅱ組1例患者發(fā)生肱骨頭無菌性壞死，2例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.000，P＝1.000）。

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的上肢骨折，發(fā)生率高、治療難度大［4］。臨床主要表現(xiàn)為肱骨的關(guān)節(jié)部、大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間的互相移位大于45°或大于10mm［5］。肱骨近端粉碎性骨折尤其是老年骨折的治療目的是解除疼痛，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。治療方法的選擇取決于骨折粉碎的程度、骨折疏松及肱骨頭血運(yùn)破壞的程度［6］。張作君等［7］通過對(duì)585例肱骨近端骨折的回顧性分析，認(rèn)為對(duì)于肱骨近端骨折治療方法的選擇，應(yīng)根據(jù)患者受傷情況、骨折類型、醫(yī)生的手術(shù)水平、患者的期望值等進(jìn)行綜合考慮。并建議Neer一部分骨折以閉合穿針固定治療為主；Neer二部分骨折以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主，鎖定解剖接骨板固定尤佳；Neer三部分骨折和四部分骨折的老年患者建議行肱骨頭置換手術(shù)，中年患者使用鎖定解剖接骨板固定治療。

Neer三部分、四部分骨折患者肱骨頭血供破壞嚴(yán)重，容易發(fā)生缺血壞死，其治療方式目前仍存在爭(zhēng)議［8］。而且高齡患者常合并多種慢性疾病，骨折不愈合率較高；合并骨質(zhì)疏松者，復(fù)位及固定均較困難，并且固定不牢固，限制了其早期功能鍛煉，術(shù)后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。

應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折有其自身的優(yōu)勢(shì)［9］：（1）肱骨近端鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)的，手術(shù)時(shí)不需要對(duì)鋼板進(jìn)行精確塑型；（2）螺釘和鋼板鎖定后一個(gè)整體，相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)固定支架固定，鋼板不會(huì)對(duì)骨面產(chǎn)生壓力，也不會(huì)損傷骨膜；（3）由于螺釘和鋼板是鎖定在一起的，術(shù)后發(fā)生螺釘松動(dòng)的幾率較低；（4）肱骨近端鎖定鋼板上的針孔設(shè)計(jì)，在術(shù)中可以通過針孔利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，有利于骨折的解剖復(fù)位；（5）螺釘與鋼板具有成角固定，即使是骨質(zhì)疏松患者也能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的要求；（6）操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、軟組織損傷小，符合微創(chuàng)原則。

對(duì)于Neer三部分及四部分骨折，為肱骨頭提供主要血供的旋肱前動(dòng)脈多數(shù)受到不同程度的損傷，容易引起骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。而老年患者還同時(shí)存在骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重、骨折復(fù)位困難等問題，導(dǎo)致無法進(jìn)行有效內(nèi)固定，若采用內(nèi)固定進(jìn)行治療，術(shù)后疼痛、畸形愈合、骨不連及肱骨頭缺血壞死發(fā)生率很高［10］，而采用人工肱骨頭置換治療可以避免這些問題［11］。在采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折時(shí)，應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)、假體高度、后傾角、處理骨缺損肩袖及功能鍛煉等問題［12］，以保證取得最佳治療效果。但人工肱骨頭置換存在假體松動(dòng)、感染等潛在問題，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般認(rèn)為人工肱骨頭置換的適應(yīng)證包括：（1）肱骨頭劈裂骨折；（2）骨質(zhì)疏松的老年人發(fā)生粉碎性骨折半脫位；（3）壓縮性骨折累及關(guān)節(jié)面超過40%；（4）Neer四部分骨折及骨折移位或半脫位［5］。

從本研究的結(jié)果可以看出，人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效確定，安全性高，與切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療相比術(shù)中出血量較少。

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