李夢(mèng)醒，王季石，張 燕，孫志強(qiáng)，趙 鵬，盧英豪

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 550004）

慢性粒細(xì)胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）是一種獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，CML患者中Ph（費(fèi)城染色體）陽性率約為95%，疾病進(jìn)入加速期（accelerated phase，AP）和急變期（blastic phase，BP）提示疾病進(jìn)展，患者中位生存期2～12個(gè)月。甲磺酸伊馬替尼（imatinib mesylate，IM 伊馬替尼）是一種高度特異的酪氨酸激酶抑制劑，能抑制BCR／ABL酪氨酸激酶活性，使加速期和急變期患者生存時(shí)間明顯延長［1］。對(duì)于移植后復(fù)發(fā)的患者，可以再次誘導(dǎo)使患者獲得緩解［2］，然而伊馬替尼用于造血干細(xì)胞移植前后少有報(bào)道。因此，本研究回顧性分析了貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科近年來進(jìn)展期CML患者實(shí)行親緣異基因造血干細(xì)胞移植（allogenetic hematopoietic stem cell transplantation，Allo－HSCT）聯(lián)合伊馬替尼治療的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年1月至2012年10月在貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科住院病例中，采用Allo－HSCT聯(lián)合甲磺酸伊馬替尼治療的進(jìn)展期慢性粒細(xì)胞白血病共8例，6例急變期患者中5例為急性粒細(xì)胞白血病，1例為急性淋巴細(xì)胞白血病，所有病例經(jīng)染色體及基因檢測(cè)證實(shí)Ph染色體及BCR／ABL融合基因均陽性?；颊呒肮┱咔闆r、HSCT前BCR／ABL融合基因見表1。8例供者均為親緣供者，同胞供者5例，父母供者3例。

表1 供者、受者HSCT前BCR／ABL融合基因情況

1.2 方法

1.2.1 一般檢測(cè) 供者、患者人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HAL）配型在貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液移植中心HLA配型室進(jìn)行，實(shí)時(shí)定量PCR法進(jìn)行BCR／ABL融合基因動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

1.2.2 預(yù)處理方案 HLA全合采用改良Bu／CY方案：羥基脲80mg／（kg·d）×1d，阿糖胞苷（Ara－C）：2g／（m2·d）×1 d，白消安（Bu）3.2mg／（kg·d）×3d，環(huán)磷酰胺（CTX）1.8g／（m2·d）×2d，甲基環(huán)基亞硝脲（Me－CCNU）250mg／（m2·d）×1d。HLA不合的采用改良Bu／CY方案聯(lián)合ATG：Ara－C 4g／（m2·d）×2d，Bu 3.2mg／（kg·d）×3d，CTX 1.8g／（m2·d）×2d，Me－CCNU 250mg／（m2·d）×1d，3例患者加用VP－16。1例未緩解患者采用粒細(xì)胞集落刺激生長因子（GCSF）prime聯(lián)合改良Bu／Cy及 ATG方案，G－CSF 5μg／（kg·d）×5d，Ara－C 3.0g／（m2·d）×3d；Bu 3.2mg／（kg·d）×3 d，CTX 1.8g／（m2·d）×2d，Me－CCNU 250mg／（m2·d）×1d。

1.2.3 干細(xì)胞動(dòng)員及采集 干細(xì)胞動(dòng)員采用G－CSF 5μg／（kg·d），皮下注射5～6d，骨髓及外周血干細(xì)胞采集及回輸按照常規(guī)進(jìn)行，所有患者均采用骨髓聯(lián)合外周血干細(xì)胞移植。

1.2.4 移植物抗宿主病（graft－versus－h(huán)ost disease，GVHD）的預(yù)防 以環(huán)孢素A（CsA）、嗎替麥考酚酯（MMF）加短程甲氨蝶呤（MTX）預(yù)防GVHD。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及GVHD分度 以外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≥0.5×109／L、血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥20×109／L為造血功能重建標(biāo)準(zhǔn)。判斷供者干細(xì)胞植入情況，不同性別檢測(cè)受者移植后性染色體，相同性別檢測(cè)移植前后供受者短串聯(lián)重復(fù)（Short tandem repeat，STR），10個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)判斷。GVHD按Fred Hutchinson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各臟器分級(jí)及總分度［3］。隨訪至2012年10月15日。中位隨訪時(shí)間10.5個(gè)月（5～18個(gè)月）。

2 結(jié) 果

2.1 造血干細(xì)胞的植入情況 8例患者移植后均獲得造血重建，中性粒細(xì)胞植活的中位時(shí)間為16d（12～22d），血小板植活的中位時(shí)間為18.5d（12～35d）。移植后1個(gè)月8例患者均獲得不同程度的嵌合，6例獲得完全嵌合（＞95%），2例獲得95%以下的混合嵌合，移植后2個(gè)月嵌合均達(dá)98%以上。

2.2 移植前后伊馬替尼治療結(jié)果 移植前經(jīng)化療聯(lián)合伊馬替尼治療1例，達(dá)到部分緩解（PR），單用伊馬替尼（格列衛(wèi)）治療的患者5例，其中2例達(dá)血液學(xué)完全緩解（CHR），3例PR。2例誘導(dǎo)化療失敗后，1例用伊馬替尼挽救治療達(dá)PR，1例未再進(jìn)行其他治療。移植后定期進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)、嵌合度及融合基因定量檢查，發(fā)現(xiàn)融合基因定量值進(jìn)行性升高或嵌合度偏低，即給予伊馬替尼早期干預(yù)治療，伊馬替尼的用量依據(jù)外周血三系變化情況及骨髓涂片檢查其骨髓增生度而定。1例患者為慢粒急粒變未緩解，移植后28d嵌合體檢測(cè)18.4%，BCR／ABL陽性，停用免疫抑制劑，加用伊馬替尼治療（400mg／d），59d后獲得完全嵌合（98%）。2例患者移植后BCR／ABL定量進(jìn)行性升高，移植后2月加用伊馬替尼治療（300mg／d），BCR／ABL轉(zhuǎn)陰。4例移植后BCR／ABL未轉(zhuǎn)陰患者均在移植后3個(gè)月開始服用伊馬替（300～400mg／d），BCR／ABL轉(zhuǎn)陰。1例患者移植后BCR／ABL陰性未服用伊馬替尼。

2.3 GVHD的發(fā)生情況 8例異基因移植中，急性GVHD的發(fā)生率為75.0%（6／8），其中I度1例，Ⅱ度5例。8例患者存活均超過100d，慢性GVHD的發(fā)生87.5%，其中局限型5例，廣泛型2例，主要累及皮膚、眼及腎。

2.4 其他并發(fā)癥 出血性膀胱炎6例，巨細(xì)胞病毒（CMV）血癥6例，細(xì)菌血行感染4例，繼發(fā)三系減少1例，繼發(fā)性癲癇1例，急性闌尾炎1例。

2.5 患者的存活及原發(fā)病復(fù)發(fā)情況 截至隨訪結(jié)束，6例患者無白血病存活（75.0%），多次行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，維持完全緩解狀態(tài)，BCR／ABL融合基因陰性，無病存活中位時(shí)間為8個(gè)月（7～17個(gè)月），隨訪期間死亡1例，復(fù)發(fā)1例，移植相關(guān)死亡率為12.5%。

3 討 論

Ph即t（9；22）（q34；q11），以及與之相關(guān)的 BCR／ABL融合基因陽性。伊馬替尼能夠結(jié)合于ABL激酶域的非活化構(gòu)象。從而阻斷BCR／ABL激酶的活化，抑制白血病細(xì)胞的增殖［4］，對(duì)Ph、BCR／ABL基因陽性的惡性血液病具有靶向治療作用。

異基因干細(xì)胞移植是目前惟一有治愈CML可能的治療方法，在慢性期（＜1年）移植，5年生存率可達(dá)到40%～70% ，但對(duì)于加速期和急變期患者的療效欠佳［5］。使用伊馬替尼可使CML慢性期、加速期、急變期患者均有可能獲得血液學(xué)和遺傳學(xué)緩解［6］，對(duì)于加速期和急變期患者，使用伊馬替尼可以進(jìn)行體內(nèi)凈化，減少腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，使患者重新回到慢性期，延長了患者的存活時(shí)間，同時(shí)也為造血干細(xì)胞移植創(chuàng)造了更好的條件［7］。因此兩者聯(lián)合應(yīng)用或許可以達(dá)到更好的治療效果。Kukreja等［8］通過對(duì)HSCT前接受伊馬替尼治療治療的白血病患者分析，得出移植前使用伊馬替尼不增加移植相關(guān)毒性的結(jié)論，采用伊馬替尼進(jìn)行聯(lián)合治療可取得良好療效。

本研究中，雖然移植前7例CML進(jìn)展期患者在伊馬替尼治療2個(gè)月時(shí)獲得了不同程度的血液學(xué)緩解，但均未獲得遺傳學(xué)完全緩解，說明進(jìn)展期CML體內(nèi)很少殘留BCR／ABL陰性的正常造血干細(xì)胞，伊馬替尼單用或聯(lián)合化療用于該類患者療效欠佳，且療效的持久性不肯定，因而應(yīng)該及早行HSCT“搶先”治療，可能改善移植效果，爭取更多患者得到長期無病生存。移植過程中觀察到伊馬替尼未影響移植物植活，移植后BCR／ABL未轉(zhuǎn)陰患者，移植后28～90d恢復(fù)使用伊馬替尼，BCR／ABL融合基因分別在1～5個(gè)月轉(zhuǎn)陰。1例CML－BP移植前未緩解病例，未使用伊馬替尼，雖給予強(qiáng)預(yù)處理方案，但在移植后2周脾臟再次增大，1月嵌合狀態(tài)低于50%。加用伊馬替尼治療后1月轉(zhuǎn)為完全供者嵌合狀態(tài)，脾臟縮小。另外1例患者移植后嵌合度88%，加用伊馬替尼治療后，嵌合度為98%。所以伊馬替尼用于HSCT前可以降低患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為移植爭取時(shí)間，移植后應(yīng)用伊馬替尼可以促進(jìn)患者達(dá)到完全嵌合狀態(tài)，清除腫瘤殘留病灶，降低復(fù)發(fā)率。

目前，雖然造血干細(xì)胞移植被認(rèn)為是可以治愈惡性血液病的方法，但是伊馬替尼也有特有的優(yōu)勢(shì)，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用或許可以達(dá)到更好的治療效果。由于本研究開展時(shí)間較短、病例數(shù)較少，其長期療效仍有待更多的病例納入研究和長時(shí)間觀察。

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